ביטוח סיעודי

חברות הביטוח כפופות לחקיקה של משרד האוצר וקיימים 6 פעולות יומיומיות לפיהן נמדדת "מידת הסיעודיות" של חולה:

1 מעברים: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכיסא.

2 הלבשה והפשטה: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג.

3 רחצה: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4 אכילה ושתיה: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי.

5 שליטה על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.

6 ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
תשישות נפש - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום.

במרבית הפוליסות נדרשות 3 מתוך 6 הפעולות המוזכרות לעיל, על מנת לקבוע כי המבוטח הינו סיעודי, או לחילופין הוכחה רפואית כי המבוטח הינו תשוש-נפש.

ישנם סוגים שונים של פוליסות (לרוב פוליסות ישנות) בהן קיימים קריטריונים שונים, אשר מבוססים על ששת הקריטריונים המוזכרים – אולם יש צורך בהגדרה אחרת.

אין זמן נכון! המחשבה של אנשים רבים וההחלטה להמתין עם התביעה עד שהמצב יהיה קשה יותר הינה בדר"כ שגויה – ולו משום העובדה שאנשים אינם יודעים מתי תסתיים תקופת הסיעודיות שלהם, אם עקב מותם חס וחלילה, או עקב שיפור במצבם.

אנו מעדיפים לחשוב כי עדיף שהכספים הנובעים מתביעת סיעוד יהיו ברשות המבוטח ולא ברשות חברת הביטוח.

אפשרי, אך יש לבחון את התיעוד הרפואי הקיים – על מנת לדעת האם הוא מספק לצורך תביעה. המומחים של חברת זכותי בקיאים בנושא זה ויוכלו לסייע בהגשת התביעה באופן מקצועי המגדיל משמעותית את אחוזי ההצלחה.

בהחלט. לא מעט מהמקרים שטופלו חברתנו הגיעו אלינו לאחר שנואשו בטיפול עצמאי בתביעה, אולם לאחר הסיוע שלנו – קיבלו את המגיע להם.

הפיצוי משתנה בהתאם לפוליסה ולמועד ההצטרפות לביטוח. בנוסף, בחלק מהפוליסות ניתן לקבל החזר (מוגבל בתקרה) של סכומים ששילם המבוטח למוסד סיעודי, במידה והוא מאושפז.

חברות הביטוח אינן מחויבות בקבלת ההחלטה של ביטוח לאומי והקריטריונים לזכאות שונים בהן.

בכפוף לתנאי חברת הביטוח ולחוק קיימת אפשרות לתבוע גם כספי נפטר. לחברתנו ניסיון עשיר במקרים אלה.

ישנם שני סוגים עיקריים של פוליסות. פוליסות שנמכרות לחברי קופות חולים ופוליסות שנרכשו באופן פרטי. כל הפוליסות של חברי קופות החולים הינן תחת חוק אחיד ותנאי זכאות אחידים, בעוד הפוליסות הפרטיות הינן בכפוף לחוזה שנחתם בין חברת הביטוח למבוטח.

מומחים מטעמנו בתחום הביטוח בוחנים את הזכאות עבור לקוחותינו, על מנת למצות את מלוא הזכויות בתחום זה.

האם ניתן לקבל קצבת נכות וגם קצבת סיעוד מחברת ביטוח?