זכויות חולים כרוניים

לפי נוהל שנקבע על ידי משרד הבריאות ב-1997, חולים כרוניים בישראל זכאים להטבה בתשלום עבור התרופות, כשהסכום שהם משלמים חורג מהתקרה שנקבעה. רבים מהחולים הכרוניים בישראל לא יודעים שהם עונים על הקריטריונים של משרד הבריאות, או שיש להם זכויות.

אם כן, כיצד מוגדר חולה כרוני?

לפי הגדרת חולה כרוני על ידי משרד הבריאות לצורך תקרה עבור רכישת תרופות (קובץ PDF), ניתן להגדיר חולה כרוני לפי רשימת התרופות שהוא צורך, רשימת המחלות שלו ואם הוא צורך את התרופות במשך 6 חודשים ומעלה ברציפות.

הקריטריונים:

1) חולים הלוקחים אחת מהתרופות לטיפול במחלות הבאות:

2) חולים המטופלים על בסיס קבוע באחת מהמחלות הבאות: איידס, אדיסון, דלקת המעי הגס – מחלת קרוהן, סיסטיק פיברוזיס, קדחת ים תיכונית משפחתית, ערמונית מוגדלת, תת פעילות בלוטת התריס, טרשת נפוצה, מיאלומה נפוצה, מחלת לו גריג, פרקינסון, אלצהיימר, מחלה גידולית ממאירה, אסטמה ועוד.

3) חולים שאינם עונים על שני הקריטריונים הראשונים, אך רוכשים תרופות ומבקרים אצל הרופא באופן קבוע בסכום החורג מהתקרה במשך חצי שנה לפחות. (סכום התקרה משתנה בין קופות החולים ומחושב לפי רבעונים).

איך יכולים חולים כרוניים לממש את הזכויות הללו?

לפי הנהלים של משרד הבריאות, קופות החולים אמורות לעקוב אחרי המטופלים ולרשום חולים כרוניים כדי לחשב את התקרה בצורה אוטומטית, אלא שלא תמיד זה המצב. על המטופלים לברר בקופת החולים אם הם רשומים כחולים כרוניים. אם אינם רשומים, יש לקבל אישור מהרופא ולהירשם, כך שהמחשב ייחשב אוטומטית את התקרה בסוף כל רבעון. במקרים מסוימים כשתהיה חריגה מהתקרה, לא יהיה צורך לשלם, ובמקרים אחרים, קופת החולים תגבה תשלום מעבר לתקרה, ותשלח החזר בדיעבד.

הרבעונים מחושבים לפי חודשים קבועים: ינואר עד מרץ, אפריל עד יוני, יולי עד ספטמבר ואוקטובר עד דצמבר. חלק מקופות החולים מחשבות את תאריכי הרבעונים בצורה קצת שונה. לדוגמה, תרופה שנרכשה ב-27 לחודש יכולה להיחשב כתרופה השייכת לרבעון הבא משום שהמטופל ישתמש בה למעשה ברבעון הבא. לכן, כדי לא לשלם מעבר לתקרה, יש לתכנן מראש כל רכישה לפי התאריך.

יש לשמור קבלות של כל רכישה, במידה שחישוב התקרה לא יתבצע אוטומטית או במידה שרכישת התרופה נעשתה בבית מרקחת שהמחשב בו אינו מחובר למערכת קופת החולים. בסוף הרבעון, אם ישנה חריגה מהתקרה, יש לגשת לקופת החולים עם הקבלות ולבקש החזר כספי.

• להרחבה בנושא זכויות חולים, קראו מבוא על זכויות החולה
• למידע נוסף התקשרו 5520* מכל טלפון או צרו קשר עם זכותי.