דרגות אי כושר

מהו אי כושר? מהן הדרגות אותן קובע הביטוח הלאומי? וכיצד כל זה מתרגם את עצמו לכסף בחשבון הבנק שלכם?

"אי כושר" הוא למעשה קיצור של "אי כושר השתכרות". המונח מוגדר ע"י הביטוח הלאומי בתור חוסר יכולת להשתכר, בין אם מדובר בחוסר יכולת חלקית או מלאה. חוסר יכולת להשתכר הוא קושי אובייקטיבי לעבוד ולהביא פרנסה, עד כדי קושי ממשי להתקיים בכבוד. "אי כושר" מוגדר ככזה גם עבור ניהול משק בית, מה שהיה מכונה פעם "עקרת בית".

כפי שנכתב באתר הביטוח הלאומי, קצבת הנכות נועדה להבטיח הכנסה מינימלית לקיום, כפיצוי לאובדן הכושר לעבוד ולהשתכר.

התהליך הבירוקרטי מורכב מהגשת תביעה, קביעת נכות רפואית (ע"י ועדה רפואית) ולבסוף, קביעת דרגת אי כושר.

בגדול, המוסד לביטוח לאומי קבע באופן שרירותי לחלוטין ארבע דרגות אי כושר:

1. שישים אחוזים (60%)
2. שישים וחמישה אחוזים (65%)
3. שבעים וארבעה אחוזים (74%)
4. מאה אחוזים (100%)

בניגוד להגיון הבריא, דרגת אי כושר של 75% (הגבוהה ב-1% בלבד מדרגת כושר 74%) כמוה כדרגת 100%.

נכות רפואית מול דרגת אי כושר – מה הקשר

מרבית הפונים לביטוח לאומי כדי לקבל גמלת נכות, מתקשים להבין את ההבדל בין שיעור נכות רפואית (הנמדדת באחוזים) ובין דרגת אי כושר, שגם היא נמדדת באחוזים. ההבדל המרכזי הוא שהוועדה חייבת לקבוע שיעור נכות רפואית בשלב הראשון, לפני שהיא מסוגלת לקבוע דרגת אי כושר בשלב השני – ממנה נגזרת הקצבה שלכם.

כפי שנכתב בפסק דין (ב"ל 51599-11-12 עבאס נ' הביטוח הלאומי): "חוק הביטוח הלאומי מפריד בין קביעת הנכות הרפואית לקביעת דרגת אי הכושר, ושיעור הנכות אינו מחייב בהכרח קביעת דרגת אי כושר אלא בהתאם לנסיבותיו האישיות של המבוטח".

כך, למשל, נכות רפואית בשיעור של 40% היא המינימלית כדי שיהיה אפשר לקבוע דרגת אי כושר – וגם זאת בתנאים מסוימים. הנה דרישות המינימום:

1. נכות רפואית בשיעור 60% לפחות – מאפשרת קביעת דרגת אי-כושר, ברוב המקרים.
2. נכות רפואית בשיעור 40% לפחות – מאפשרת קביעת דרגת אי-כושר, רק במקרה של יותר מליקוי רפואי אחד, וגם זאת כאשר לאחד הליקויים נקבעה נכות רפואית בשיעור 25% לפחות.
3. עקרת בית (מנהלת משק בית) צריכה לקבל קביעה של נכות רפואית בשיעור 50% לפחות כדי שתיקבע לה דרגת אי כושר.

כיצד נקבעת דרגת אי כושר

בתי המשפט בישראל כבר הבהירו את הכלל לפיו נקודת המוצא לקביעת דרגת אי כושר צריכה להיות הנכות הרפואית.

"נקודת המוצא לקביעת דרגת אי הכושר כאמור צריכה להיות כי ליקוייו הרפואיים של המערער, כפי שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית לעררים, מבטאים דרגה אובייקטיבית של אי כושר לעבוד. מתוך נקודת מוצא זו, על הוועדה לקבוע את דרגת אי כושרו על פי נסיבותיו האישיות של הנכה. למשל, יכולתו לחזור לעבודה קודמת, גיל, השכלה ויכולת אינטלקטואלית ופיזית". (ההדגשות לא במקור; צוות זכותי)

בפסק הדין האמור [עב"ל 327/03, עזאת מוהרה נ' המוסד לביטוח לאומי] נקבע עוד, כי:

"בבואם לקבוע דרגת אי כושר על יסוד האמור, אין די בכך שהוועדה תנמק את החלטתה בכך שהיא 'בדעה שהתובע מסוגל לעבוד ביום עבודה מלא, שאינה מצדיקה מאמץ פיזי ניכר וללא התכופפויות מרובות בעבודות כגון: אריזה מיון וכו'…'. האמור הינו מסקנה ולא הנמקה לקביעת דרגת אי הכושר ותמיד ניתן למצוא סוגי עבודות שנכה יוכל לבצע".

בקיצור, דרגת אי כושר היא אובייקטיבית במהותה, והקביעה שלה חייבת להיות מנומקת היטב.

ערר או ערעור על קביעת דרגת אי כושר

כל מבוטח רשאי להגיש ערר (שאיננו ערעור) על קביעת דרגת אי כושר מטעם הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי.  כדי שהערר לא יידחה על הסף, חשוב לעמוד במגבלת זמנים קפדנית של כ-60 יום ממועד קבלת ההודעה על דרגת אי הכושר שנקבעה. הערר מובע בפני ועדת עררים ("ועדת נכות"), שאיננה מהווה בית משפט או בית דין. ועדת העררים רשאית לאשר, להפחית או להגדיל את דרגת אי-הכושר שנקבעה על ידי הוועדה הרפואית.

אם המבוטח מבקש לערער על החלטת ועדת העררים – הכתובת היא בית הדין האיזורי לעבודה.

באופן טבעי, מבוטחים המקבלים דרגת אי-כושר של 100% אינם מגישים עררים או ערעורים. לכן, מותר להגיש ערר במקרה שבו הוועדה הרפואית החליטה שלא אבד כושר ההשתכרות של המבוטח, או שנקבעה דרגת כושר של פחות מ-50%. כמו כן ניתן להגיש ערר על דרגת כושר של עד 74%.

כדי לשכנע את ועדת הערר, כדאי להביא חוות דעת מומחה רפואי. בלעדיה, יהיה קשה להפוך את ההחלטה.

לסיוע בזכויות הרפואיות שלכם מול הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי, ערר על דרגת אי כושר שנקבעה לכם ועוד – פנו ל"זכותי".