חדשות ועדכונים
ייתכן ומגיע לכם הרבה כסף! חייגו עכשיו 5520* או השאירו פרטים ונחזור אליכם

החל מ-2015: ביטוח סיעודי חדש בישראל

דצמבר 7, 2014

שינויים בביטוח הסיעודי החל מ-2015

לאחרונה הוחלט במשרד האוצר כי באפריל 2015 קופות החולים יעברו למתכונת של ביטוח סיעודי אחיד. היתרונות: השוואת תנאים בין ביטוחים שונים ומעבר חופשי בין הקופות השונות, תוך שמירה על זכויות הפוליסה גם בגילאים המבוגרים. החסרונות: סיכוי להתייקרות פוליסות הסיעוד והיעדר פתרון לבעלי הביטוח הקבוצתי.

לאחר שלוש שנים של דיונים, אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר פרסם בתחילת נובמבר טיוטות חקיקה ותקינה הנוגעות לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים. השוני בין הטיוטה למצב העניינים הקודם הוא כי הטיוטה מציעה פוליסת ביטוח סיעודי אחידה לחברי קופות החולים השונות בישראל. כמו כן, מבוטחים מבוגרים המבוטחים בפוליסת סיעוד קבוצתית יוכלו לעבור להיות מבוטחים בקופות החולים.

מה נשתנה בתחום הסיעודי

כיום קיימות בישראל ארבע קופות חולים, אשר כל אחת מציעה תוכנית אחרת למבוטחים בנושא של ביטוח סיעודי. ההבדלים באים לידי ביטוי במשך תקופת הזכאות לגמלת סיעוד ואף בגובה הגמלה. כך למשל קופות החולים כללית ומאוחדת פועלות במבנה של ביטוח הדדי, לפיו הסיכון הביטוחי הוא על המבוטחים, ואילו קופות החולים מכבי ולאומית פועלות במבנה בו הסיכון הביטוחי מוטל על כתפי חברת הביטוח.

הרעיון בטיוטה החדשה הוא יצירת פוליסה אחידה בין קופות החולים. זאת מכיוון, כאשר כל קופה מציעה פוליסה אחרת, הדבר מקשה על מבוטחי הקופות להשוות בין הפוליסות והתוכניות השונות ואף יכול להביא לבחירה לא נכונה בתכנית מסוימת. תוצאה נוספת של השוני בין הפוליסות היא מיקוד התחרות בין הקופות בנושא הספציפי של ביטוח סיעודי. זאת במקביל להזנחת התחרות בשירותים הבסיסיים האחרים שהקופה מחויבת להעניק למבוטחים בה, על-פי שירותי הבריאות שמציעה הקופה או בהתאם לחוקים שונים כמו חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הפוליסה האחידה בין קופות החולים מציבה תנאי זכאות זהים למי שמוגדר כמבוטח סיעודי: מי שסובל מתשישות נפש, או שלא מסוגל לבצע לפחות 50% משלוש פעולות מתוך שש פעולות יסודיות. בנוסף, הפוליסה קובעת מי יהיה זכאי להחזר תשלום בעבור טיפול בבית. כך גם למשל מי שיצטרף לביטוח עד גיל 49 יהיה זכאי להחזר של 5,000 ש"ח בעבור טיפול בבית על ידי בני משפחה, או החזר של 5,500 ש"ח במקרה של טיפול על ידי עובד בבית. לעומת זאת, מי שמצטרף בגילאי 50-59 יהיה זכאי להחזר של 4,000-4,500 ש"ח בחודש ואילו מי שמצטרף לאחר גיל 60 יהיה זכאי להחזר של 3,000-3,500 ש"ח בחודש.

מעבר חופשי בין קופות

בעבר הכיסוי הסיעודי של מבוטחים היה נקבע על פי גיל ההצטרפות לתכנית. כלומר, מעבר של מבוטח מקופה לקופה בגיל מאוחר היה עשוי לפגוע בכיסוי הסיעודי שלו. הפוליסה האחידה בין קופות החולים, המוצעת בטיוטה החדשה, תאפשר למבוטחים מעבר חופשי בין קופות החולים. עוד מצויין בטיוטה, כי ההצטרפות לקופה החדשה אף לא תהיה מותנית בבדיקה מחודשת של המצב הרפואי הקודם של המבוטח. בהתאם לכך, גם אם מבוטח הצטרף לקופה בגיל צעיר ועבר לקופה אחרת בגיל מבוגר יותר, הוא עדיין יקבל ביטוח סיעודי בקופה החדשה.

כמו כן, במצב של מעבר מבוטחים מקופה לקופה, המפקחת על הביטוח יכולה להורות למבטחים להעביר כספים מקרן מבוטחים של הקופה הקודמת לקופה החדשה. ההוראות עתידות להיכנס לתוקף באפריל 2015 ועשויות ליצור שינוי משמעותי בהערכות המודל האקטוארי של הקופות. במילים אחרות, הדבר עשוי להביא לשינוי המודלים הכלכליים של הקופות שמיועדים לפתור מצבים שונים.

חסרונות הרפורמה

על אף היתרון שביכולת לעבור בין קופת חולים לשניה, העובדה כי הביטוח הסיעודי יהפוך להיות מוצר זהה ואחיד בין הקופות, טומנת בחובה גם חסרונות. כך למשל ייתכן כי הפוליסות עצמן עשויות להתייקר. משרד האוצר גורס כי השינוי לא אמור להיות משמעותי והמחירים בכל קופה ייבחנו לפי אפיון מבוטחיה. בטיוטה החדשה לא נקבע גובה הפרמיות שיגבו קופות החולים וכפי הנראה אלו יישארו בשיקול דעת קופות החולים. הסיבה לכך היא כנראה הניסיון להשיג תחרות בין הקופות על גובה הפרמיות וטיב השירות.

היום נמצאים כ-4 מליון מבוטחים בתכניות הסיעוד הקבוצתי של קופות החולים. לטענת משרד האוצר, כדי להבטיח את יציבות הביטוחים הייחודיים, אלו תוכניות המפוקחות באופן הדוק על ידי האגף לשוק ההון.

בעיה אחרת היא אותם המבוטחים שלא במסגרת קופות החולים, קרי בפוליסות הביטוח הקבוצתיות. לפני כשלוש שנים נעצרה הנפקתן של פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתיות לקבוצות עובדים גדולות. הממונה הקודם על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, עודד שריג, טען כי הפוליסות הללו היו מסוכנות מדי. בעוד הנטייה של חברות הביטוח הייתה שלא לחדש את הפוליסות לקבוצות עובדים מבוגרות, דווקא בגיל זה הפוליסה הפכה לקריטית ורלבנטית.

כ-200 אלף מבוטחים מעל גיל 60, בפוליסות מסוג זה, נותרו ללא כיסוי ביטוחי בעקבות הודעת חברת הביטוח שהיא מעלה את הפרמיה באופן משמעותי, או אינה מחדשת כלל את הפוליסה. רק מחצית ממבוטחים אלו מחזיקים גם בביטוח סיעודי של קופות החולים ואילו לחצי השני אין כלל ביטוח סיעודי.

צעדים לפתרון

הממונה הנוכחית על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, דורית סלינגר, נדרשה לבעית הביטוח הקולקטיבי. סלינגר אפשרה למבוטחים בגילאי 60 ומעלה שבבעלותם פוליסות סיעוד קבוצתיות לא מחודשות להצטרף ללא בחינה מחדש לביטוח הקבוצתי של קופות החולים. הרעיון שמאחורי צעד זה הוא להבטיח כיסוי הולם בעלות סבירה ונמוכה מהפוליסות הפרטיות המשווקות כיום. עם זאת, עלות הביטוח שלהם תיהיה גבוהה יותר בכ-50% משל שאר המבוטחים וכן נקבעה להם תקופת המתנה נוספת.

בנוסף אמרה סלינגר שתשקול לאפשר לקבוצות ספציפיות של מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי להמשיך ולהיות מבוטחים בביטוח הקבוצתי הקיים כיום. התנאי לאישור זה הוא שאותן הקבוצות יציגו מודל ביטוחי יציב וארוך טווח כדי להבטיח את הזכויות הסיעודיות של כל המבוטחים בקבוצה, בכל גיל, לכל אורך חייהם.

חברות הביטוח העבירו ביקורת על הצעת המפקחת וטוענות כי זו אינה ישימה ו"זורקת" את המבוטחים המבוגרים והבעייתיים על קופות החולים ועל חברות הביטוח שמעניקות את הביטוח לקופות. לא זאת בלבד, אלא שחברות הביטוח אף טוענות כי יסרבו לקבל את המבוטחים המבוגרים הללו, מה שמטיל בספק את ישימותה של הצעת הממונה. 

מהו ביטוח סיעודי? פוליסה המכסה את עלויות הטיפול של אדם שאינו מסוגל לבצע לפחות חצי מהפעולות הבסיסיות ביותר, ברמה יומיומית. למשל: רחצה, לבוש, אכילה ושתיה, קימה ושכיבה, תנועה ועשיית צרכים. במצב סיעודי מוגדרים גם תשושי נפש, כגון חולי דמנציה.

צרו קשר

אולי מגיע לך הרבה כסף!

מלא פרטיך ונחזור אליך בהקדם