טופס 2201
תביעה לתשלום דמי תאונה שאינה תאונת עבודה
טופס בל-2201 מיועד להגשת תביעה לתשלום דמי תאונה עבור מבוטח שנפגע בתאונה (שאינה תאונת עבודה) בארץ או בחו"ל, שבעקבותיה איבד את כושר התפקוד.
בטופס התביעה על המבוטח למלא את הפרטים הבאים:
- שם פרטי ושם משפחה
- כתובת
- פרטי חשבון בנק לקבלת התשלום
- פרטי מקום העבודה
- אם המבוטח שכיר: פרטי המעביד – שם ועיסוק
- אם המבוטח עצמאי: פרטי העסק – עיסוק ושם העסק
- יש לוודא שהמעביד ממלא את החלק המיועד לו וחותם עליו
- צירוף אישור ימי המחלה שנותרו בזכות ביום התאונה (מהמעסיק / קופות שונות)
- תיאור מפורט של הפגיעה וכיצד נגרמה
- המקום בו התרחשה התאונה
- פרטי העדים שנכחו בתאונה
- תיאור מלא של הטיפול הרפואי הנדרש, כולל פירוט של האיבר שנפגע בתאונה
- שם המטפל הראשוני
- שם בית החולים והמחלקה המאשפזת (אם המבוטח היה מאושפז)
- פרטי קופת החולים
- שם המרפאה ורופא המשפחה אצלם מטופל המבוטח
בטופס2201 (קובץ PDF להורדה) נדרש פירוט של עיסוק המבוטח לפני התאונה (בצירוף תלושי שכר), ותיאור של עיסוק המבוטח לאחר התאונה. זאת על מנת שהביטוח הלאומי יוכל לדעת אם המבוטח לא עבד כלל, עבד חלקית או חזר לכשירות מלאה כתוצאה מהתאונה, ולפיכך להעריך את התשלום המגיע לו.
את הטופס יש להגיש לא יאוחר מ-90 יום ממועד התאונה. טופס שיוגש באיחור עלול לגרום לדחיית התביעה.
על הנפגע להיבדק רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, אחרת עלול לאבד זכאות. אלא אם כן הביטוח הלאומי אישר שתוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 השעות שלאחר התאונה והמבוטח נבדק תוך שבועיים ממועד התאונה.
לתביעה יש לצרף מסמכים רפואיים נוספים בקשר לתאונה ולטיפול הרפואי שנדרש בעקבותיה, כגון: דו"ח מד"א, דו"ח חדר מיון, סיכום מחלה מבית חולים וכו'. חובה לצרף גם "תעודה רפואית ראשונית", שהיא טופס הממולא על ידי הרופא. עליו לתאר בפירוט את פרטי הטיפול, הממצאים והאבחנות ולחתום במקום המתאים.
במידה ויצא המבוטח מגבולות המדינה בתקופה שבה סבל מאי כושר בתפקוד, יש לציין את יעד הנסיעה ומטרתה.
במידה ונמסרה הודעה במשטרה עקב התאונה, יש לפרט זאת בטופס ולהוסיף את פרטי תחנת המשטרה, מספר התיק במשטרה ויש לצרף אישור מהמשטרה על ההודעה.
במידה והוגשה תביעה לחברת הביטוח, יש לציין את שם חברת הביטוח. אם בכוונתך להגיש תביעה משפטית בנזיקין או לקבל פיצויים מצד ג' בתאונה, יש להצהיר על כך בטופס ולציין נגד מי תוגש התלונה, שם עורך הדין באמצעותו תוגש התלונה ופרטיו.
על המבוטח לחתום בטופס בכל מקום אשר נדרש ממנו, ולהצהיר שהפרטים שנכתבו בטופס הם נכונים ומלאים. יש לחתום גם על כתב ויתור על סודיות רפואית, שמאפשר לביטוח הלאומי לקבל מידע לגבי מצבו הרפואי של הנפגע, הטיפול בו ותוצאותיו, על מנת להעריך את מצב הכשירות של הנפגע.
אם יש לכם שאלות נוספות על טופס 2201 ועל טפסים נוספים, צרו קשר דרך האתר או התקשרו למומחי "זכותי" במספר 5520*
