זכותי
תפריט:
русский عربيه EN

תפריט ראשי

  • עמוד הבית
  • זכויות רפואיות
  • מכתבי תודה
  • המומחים שלנו
  • חדשות ועדכונים
  • וידאו
  • אודות
  • צור קשר
ייתכן ומגיע לכם הרבה כסף!

חייגו עכשיו 5520*

או השאירו פרטים ונחזור אליכם
שם טלפון

מה שמגיע, בלי להגיע: בימים אלו אנו מקיימים פגישות טלפוניות חינם, ללא התחייבות ומבלי לצאת מהבית. קיימת גם אפשרות לתיאום פגישה פרונטאלית עם מומחה בחברה, בהתאם לנהלי משרד הבריאות.

עמוד הבית » זכויות רפואיות » תאונות עבודה » טופס 2201

טופס 2201

בחר/י נושא
  • המוסד לביטוח לאומי
  • מילון מונחים
  • מחלות וליקויים
  • נכות כללית
  • תאונות עבודה
  • ועדה רפואית
  • עקרות בית
  • זכויות עובדים
  • זכויות החולה
  • פטור ממס
  • ניידות
  • סיעוד
  • קישורים רלוונטיים

תביעה לתשלום דמי תאונה שאינה תאונת עבודה

טופס בל-2201 מיועד להגשת תביעה לתשלום דמי תאונה עבור מבוטח שנפגע בתאונה (שאינה תאונת עבודה) בארץ או בחו"ל, שבעקבותיה איבד את כושר התפקוד.

בטופס התביעה על המבוטח למלא את הפרטים הבאים:

  • שם פרטי ושם משפחה
  • כתובת
  • פרטי חשבון בנק לקבלת התשלום
  • פרטי מקום העבודה
  • אם המבוטח שכיר: פרטי המעביד – שם ועיסוק
  • אם המבוטח עצמאי: פרטי העסק – עיסוק ושם העסק
  • יש לוודא שהמעביד ממלא את החלק המיועד לו וחותם עליו
  • צירוף אישור ימי המחלה שנותרו בזכות ביום התאונה (מהמעסיק / קופות שונות)
  • תיאור מפורט של הפגיעה וכיצד נגרמה
  • המקום בו התרחשה התאונה
  • פרטי העדים שנכחו בתאונה
  • תיאור מלא של הטיפול הרפואי הנדרש, כולל פירוט של האיבר שנפגע בתאונה
  • שם המטפל הראשוני
  • שם בית החולים והמחלקה המאשפזת (אם המבוטח היה מאושפז)
  • פרטי קופת החולים
  • שם המרפאה ורופא המשפחה אצלם מטופל המבוטח

בטופס2201 (קובץ PDF להורדה) נדרש פירוט של עיסוק המבוטח לפני התאונה (בצירוף תלושי שכר), ותיאור של עיסוק המבוטח לאחר התאונה. זאת על מנת שהביטוח הלאומי יוכל לדעת אם המבוטח לא עבד כלל, עבד חלקית או חזר לכשירות מלאה כתוצאה מהתאונה, ולפיכך להעריך את התשלום המגיע לו.

את הטופס יש להגיש לא יאוחר מ-90 יום ממועד התאונה. טופס שיוגש באיחור עלול לגרום לדחיית התביעה.

על הנפגע להיבדק רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, אחרת עלול לאבד זכאות. אלא אם כן הביטוח הלאומי אישר שתוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 השעות שלאחר התאונה והמבוטח נבדק תוך שבועיים ממועד התאונה.

לתביעה יש לצרף מסמכים רפואיים נוספים בקשר לתאונה ולטיפול הרפואי שנדרש בעקבותיה, כגון: דו"ח מד"א, דו"ח חדר מיון, סיכום מחלה מבית חולים וכו'. חובה לצרף גם "תעודה רפואית ראשונית", שהיא טופס הממולא על ידי הרופא. עליו לתאר בפירוט את פרטי הטיפול, הממצאים והאבחנות ולחתום במקום המתאים.

במידה ויצא המבוטח מגבולות המדינה בתקופה שבה סבל מאי כושר בתפקוד, יש לציין את יעד הנסיעה ומטרתה.

במידה ונמסרה הודעה במשטרה עקב התאונה, יש לפרט זאת בטופס ולהוסיף את פרטי תחנת המשטרה, מספר התיק במשטרה ויש לצרף אישור מהמשטרה על ההודעה.

במידה והוגשה תביעה לחברת הביטוח, יש לציין את שם חברת הביטוח. אם בכוונתך להגיש תביעה משפטית בנזיקין או לקבל פיצויים מצד ג' בתאונה, יש להצהיר על כך בטופס ולציין נגד מי תוגש התלונה, שם עורך הדין באמצעותו תוגש התלונה ופרטיו.

על המבוטח לחתום בטופס בכל מקום אשר נדרש ממנו, ולהצהיר שהפרטים שנכתבו בטופס הם נכונים ומלאים. יש לחתום גם על כתב ויתור על סודיות רפואית, שמאפשר לביטוח הלאומי לקבל מידע לגבי מצבו הרפואי של הנפגע, הטיפול בו ותוצאותיו, על מנת להעריך את מצב הכשירות של הנפגע.

להורדת טפסים נוספים של ביטוח לאומי

אם יש לכם שאלות נוספות על טופס 2201 ועל טפסים נוספים, צרו קשר דרך האתר או התקשרו למומחי "זכותי" במספר 5520*

ייתכן ומגיע לכם הרבה כסף!

חייגו עכשיו 5520*

או השאירו פרטים ונחזור אליכם
שם טלפון

מה שמגיע, בלי להגיע: בימים אלו אנו מקיימים פגישות טלפוניות חינם, ללא התחייבות ומבלי לצאת מהבית. קיימת גם אפשרות לתיאום פגישה פרונטאלית עם מומחה בחברה, בהתאם לנהלי משרד הבריאות.

  • המוסד לביטוח לאומי
    • יד מכוונת
    • סניפים
      • רשימה
  • מילון מונחים
  • מחלות וליקויים
    • קורונה
    • מחלות של מערכת הדם
    • מחלות לב
    • סרטן
    • סוכרת
    • מחלות נפש
  • נכות כללית
  • תאונות עבודה
  • ועדה רפואית
  • עקרות בית
  • זכויות עובדים
  • זכויות החולה
  • פטור ממס
  • ניידות
  • סיעוד
  • קישורים רלוונטיים
pageid1338

"לא בכל יום אתה נתקל במקצוענות, אכפתיות, עשייה מעל ומעבר, ומתן סיוע תוך השגת תוצאות במהירות"

עפר כרמל

26.08.2020 להמלצה

"אני אסיר תודה לצוות הנפלא של זכותי"

אלי בר

19.08.2020 להמלצה

"ריגשתם מאוד אותי ואת משפחתי. היה לי הכבוד להכיר שקיימת בישראל חברה הוגנת ומרשימה כזו"

עוזי מסיקה

27.01.2020 להמלצה
  • לכל מכתבי התודה
  • אולי גם לך מגיע כסף?
ייתכן ומגיע לכם הרבה כסף!

חייגו עכשיו 5520*

או השאירו פרטים ונחזור אליכם
שם טלפון

מה שמגיע, בלי להגיע: בימים אלו אנו מקיימים פגישות טלפוניות חינם, ללא התחייבות ומבלי לצאת מהבית. קיימת גם אפשרות לתיאום פגישה פרונטאלית עם מומחה בחברה, בהתאם לנהלי משרד הבריאות.

  • image_icon פגישה
    חינם!
  • image_icon ליווי אישי
    צמוד
  • image_icon 2 דקות
    מהרכבת
  • image_icon צרו קשר

סניף תל אביב

  • בית מיקרודף, דרך השלום 2 (פינת יגאל אלון)
  • מיקוד: 6789202
  • טלפון: 5520* או 03-7119628
  • פקס: 03-624-0369

סניף חיפה

  • קניון סינמול (Cinemall) / לב המפרץ – קומה 3
  • טלפון: 5520* או 04-8401354/1
  • פקס: 04-8401369

סניף ירושלים

  • בניין מגדל העיר (קומה 10) רחוב בן יהודה 34
  • טלפון: 5520* או 02-6501066
  • פקס: 02-6501080
  • Youtube
  • Google Plus
  • Facebbok

זכויות רפואיות

  • זכויות רפואיות
  • נכות כללית
  • תאונות עבודה
  • ועדה רפואית
  • מחלות מקצוע
  • מקרים לדוגמה

מחלות וליקויים

  • סוכרת
  • התקף לב
  • סרטן – המחלה והפיצוי
  • אירוע מוחי
  • פיברומיאלגיה
  • צרידות

תחומי התמחות נוספים

  • פנסיית נכות
  • עקרות בית
  • חוק הפוליו
  • חוק סיעוד
  • פטור ממס
  • ניידות

אודותינו

  • אודות זכותי
  • המומחים שלנו
  • חזון ומשימה
  • סניפים
  • כיצד להגיע
  • יצירת קשר

אתר זכותי

  • מפת אתר
  • מדיניות פרטיות
  • הצהרת נגישות

השירות של "זכותי" כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.

ייתכן ומגיע לכם הרבה כסף!חייגו עכשיו 5520*או השאירו פרטיכם ונחזור אליכם:

שם טלפון

מה שמגיע, בלי להגיע: בימים אלו אנו מקיימים פגישות טלפוניות חינם, ללא התחייבות ומבלי לצאת מהבית. קיימת גם אפשרות לתיאום פגישה פרונטאלית עם מומחה בחברה, בהתאם לנהלי משרד הבריאות.

מה שמגיע, בלי להגיע: בימים אלו אנו מקיימים פגישות טלפוניות חינם, ללא התחייבות ומבלי לצאת מהבית. קיימת גם אפשרות לתיאום פגישה פרונטאלית עם מומחה בחברה, בהתאם לנהלי משרד הבריאות.