טופס 211

תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה

טופס בל 211 מיועד לנפגעים בתאונות עבודה או כתוצאה ממחלת מקצוע, בין אם הם שכירים או עצמאים. טופס זה משמש להודעה על פגיעה בעבודה ויש למלא ולהגיש אותו כחלק מהגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה.

השלב הראשון בתהליך תביעה בגין תאונת עבודה הוא ההכרה בפגיעה כתאונת עבודה על ידי המעביד. שלב זה נעשה על ידי מילוי טופס 250, שבו מפורטים פרטי המעסיק, פרטי הנפגע, פרטי התאונה, קופת החולים ואבחנת הרופא. יש להחתים את המעביד על טופס בל 250 כדי שייקח אחריות על התשלום עבור הטיפול המיידי לאחר התאונה ולהגיש אותו בקופת החולים.

השלב השני בתהליך התביעה הוא הכרה בפגיעה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי. שלב זה כולל מילוי טופס “בל 211”, שבו יש למלא את הפרטים הבאים:

• פרטיו האישיים של הנפגע
• פרטי מקום העבודה
• פרטי הפגיעה כולל תאריך ושעה
• מקום התאונה – האם קרתה במקום העבודה, בדרך לעבודה או מהעבודה.
• הסיבה לתאונה
• שמות העדים
• תאריך מסירת ההודעה למעביד
• פרטי הטיפול הרפואי
• חתימת הנפגע (חובה לחתום על טופס התביעה)

חובה לצרף לכל טופס 211 “תעודה רפואית ראשונה” לנפגע בעבודה, או דו”ח חדר מיון או סיכום מחלה מבית החולים, וכן כל מסמך אחר המעיד על הנזק הרפואי שנגרם לנפגע כתוצאה מן הפגיעה. עובדים זרים נדרשים לצרף צילום דרכון, כיוון שאין להם מספר תעודת זהות ישראלית. מתנדבים נדרשים לצרף טופס הפניית מתנדב או כרטיס/תעודת מתנדב.

כמו כן, ישנו חלק בטופס 211 המיועד לנפגעים בתאונת דרכים, שבו יש למלא פרטים על ההודעה למשטרה, מקום התאונה, הרכבים המעורבים, פרטי הנהג והנוסעים ברכב ופרטים במידה שהוגשה תביעה לחברת הביטוח.

המשך טופס 211 כולל מילוי פרטי עיסוקים, כלומר פרטים על מקום העבודה ותלושי שכר משלושת החודשים האחרונים שקדמו לתאונה. יש לצרף לטופס שלושה תלושי שכר אחרונים.

יתר על כן, יש למלא פרטים על העיסוקים לאחר התאונה, האם הנפגע חזר לעבודתו, ואם כן, האם חזר לעבוד במשרה מלאה או במשרה חלקית.

יש גם למלא את פרטי חשבון הבנק של הנפגע ולציין האם יש פטור ממס הכנסה. במידה שהנפגע הוא עובד שכיר, סעיפים 11-15 בטופס בל 211 ימולאו על ידי המעביד בלבד. כל האמור כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף להתייעצות שכזו.