יש לעמוד בכמה תנאים:

• "מבחן ההכנסות": הכנסות שאינן עולות על  8,828 ₪ ליחיד ועד 13,242 ₪ לזוג. סכומים נמוכים יותר מאפשרים קבלת גמלה מופחתת בשיעור של 50% (בין 8,828-1,3242 ₪ ליחיד ובין 13,242 ל19,836 ₪ לזוג)**

מלבד התנאים המצוינים פה, מי שמאושפז בבית חולים כללי (לפי רשימת בתי החולים)*** זכאי לגמלה ב-14 יום ראשונים לאשפוז.

1. אדם המקבל קצבת נכות  (נפגעי עבודה או נכות כללית).
2. אדם המקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה (ניתן לבחור בינן לבין הסיעוד, את הגמלה הגבוהה מבין השתיים).
3. אינו מקבל קצבת שירותים מיוחדים מביטוח לאומי**** או קצבת עזרה לזולת ממשרד הביטחון.

כשאיש המקצוע מגיע, מומלץ לבקש ממנו תעודת עובד מטעם הביטוח הלאומי. איש המקצוע לא בוחן את מצבו הבריאותי של המבוטח, אלא  מהם הקשיים שלו במהלך היומיום בתוך הבית, בהתאם לפעולות הבסיסיות שנקבעו. קשיים מחוץ לבית אינם נלקחים בחשבון. לאחר הביקור, איש המקצוע יחליט את תקופת הזכאות לגמלה, ומה תהיה דרגת הגמלה שיקבל המבוטח.

6 רמות קצבה לפי נקודות תלות

• רמה 1: למי שצבר 2.5 עד 3 נקודות תלות. ניתן לקבל 5.5 שעות טיפול אישי בבית בשבוע, או 9 יחידות שירות ללא טיפול אישי בבית; או לקבל קצבת סיעוד בכסף (כ-1,400 ש"ח) או לשלב קצבה בכסף עם שירותי סיעוד.
• רמה 2: למי שצבר 3.5 עד 4.5 נקודות תלות. ניתן לקבל 10 שעות טיפול אישי בבית בשבוע, ולהחליף עד 4 שעות טיפול בכסף. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד (מרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה, שירותי כביסה).
• רמה 3: למי שצבר בין 5 ל-6 נקודות תלות. ניתן לקבל עד 15 שעות טיפול אישי בבית בשבוע (12 שעות שבועיות למעסיק עובד זר). ניתן להחליף 4-5 שעות טיפול שבועיות בכסף. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד (מרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה, שירותי כביסה).
• רמה 4: למי שצבר בין 6.5 ל-7.5 נקודות תלות. ניתן לקבל עד 19 שעות טיפול אישי בבית בשבוע (16 שעות שבועיות למעסיק עובד זר). ניתן להחליף 4-7 שעות טיפול שבועיות בכסף. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד (מרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה, שירותי כביסה).
• רמה 5: למי שצבר בין 8 ל-9 נקודות תלות. ניתן לקבל עד 23 שעות טיפול אישי בבית בשבוע (19 שעות שבועיות למעסיק עובד זר). ניתן להחליף 4-8 שעות טיפול שבועיות בכסף. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד (מרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה, שירותי כביסה)
• רמה 6: למי שצבר בין 9.5 ל-10.5 נקודות תלות. ניתן לקבל עד 28 שעות טיפול אישי בבית בשבוע (24 שעות שבועיות למעסיק עובד זר). ניתן להחליף 4-10 שעות טיפול שבועיות בכסף. ניתן להחליף חלק משעות הטיפול האישי בבית בשירותי סיעוד (מרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה, שירותי כביסה)

בעבר היו נהוגות שלוש דרגות:

דרגה א'– 91% מקצבת יחיד מלאה: מי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום יום וזקוק להשגחה. בדרגה זו יקבל המבוטח 9.75 שעות טיפול שבועיות, או 5 שעות במידה והגמלה מופחתת עקב הכנסות.

דרגה ב'– 150% מקצבת יחיד מלאה: מי שתלוי במידה רבה מאוד לביצוע רוב פעולות יום יום ברוב שעות היממה. בדרגה זו יקבל המבוטח 16 שעות שבועיות, או 8 שעות במידה והגמלה מופחתת עקב הכנסות. בנוסף, אם המבוטח אינו מעסיק עובד זר, קיימת זכאות ל- 27.2% נוספים (3 שעות).

דרגה ג'– 168% מקצבת יחיד מלאה: מי שתלוי בעזרת הזולת באופן מוחלט לביצוע כל פעולות יום יום בכל שעות היממה, או זקוק להשגחה מתמדת. בדרגה זו יקבל המבוטח 18 שעות שבועיות, או 9 שעות במידה והגמלה מופחתת עקב הכנסות.  בנוסף, אם המבוטח אינו מעסיק עובד זר, קיימת זכאות ל- 36.2% נוספים (4 שעות).

הגשת תביעת סיעוד

יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד ולהגישו לסניף הביטוח הלאומי שבאזור המגורים. גם אדם המייצג את המבוטח יכול להגיש את התביעה במקומו, למשל בני משפחה, אפוטרופוס, עובד\ת סוציאלי\ת או אח\ות.

לתביעה יש לצרף את כל המסמכים הדרושים: חוות דעת הרופא המטפל ואישורים על הכנסות. יש לשמור העתק של כל המסמכים החתומים בחותמת "נתקבל" של הסניף הרלוונטי. אם המבוטח לא עומד בתנאים, יודיע לו זאת הביטוח הלאומי במכתב, כאשר משך הזמן המקסימאלי עד לסיום הטיפול בתביעה הוא עד 60 יום.

לאחר מכן, בתיאום עם המבוטח ובני המשפחה, תחליט העובדת הסוציאלית על תוכנית טיפולים. היא תהיה גם החוט המקשר בין המבוטח לספקי שירותי הסיעוד.

גמלת סיעוד זמנית

באמצעות ביה"ח ניתן להגיש טופס בקשה לסיוע קצר מועד. הסיוע מיועד לאדם הזקוק לעזרה מיידית, כמו למשל במקרים של שבירת רגל, דלקת ריאות וכדומה. לטופס הבקשה יש לצרף חוות דעת רפואית, ולפיה תיקבע זכאות לגמלה קצרת מועד. הזכאות היא מיידית עם ההגעה הביתה, ומזכה ב9.5 שעות סיעוד בשבוע לתקופה של עד 60 יום.

ערעור על דחיית בקשה

מי שרואה עצמו כנפגע מהחלטת הביטוח הלאומי, יכול לערער על ההחלטה לועדת ערערים המורכבת משניים או שלושה חברים ויושב ראש שהוא רופא. החברים בוועדה הם רופאים מומחים בגריאטריה, או רפואה פיסיקלית ושיקום, או אחיות מוסמכות.

גמלת סיעוד

ככלל, גמלת סיעוד בד"כ לא ניתנת בכסף אלא בשירותים, בתנאי שהם קיימים באזור המחייה של מקבל הגמלה. הגמלה משולמת כולה או חלקה למי שנותן את השירותים, והיא אינה מגיעה לידי הזכאי. מתוך סל שירותים קיים, יכול מקבל הגמלה לבחור את השירותים בהם הוא מעוניין. את השירותים מפרטת גם העובדת הסוציאלית בעת בניית התוכנית.

השירותים המוצעים כוללים: מוצרי ספיגה המובאים לבית הקשיש (חיתולים וכו'), שירותי כביסה, משדר מצוקה / לחצן מצוקה, טיפול בבית וביקור במרכז יום לקשיש. כל שירות יכול להיות מומר לשעות סיעודיות, והמטופל יכול לבנות תוכנית לפי בחירתו. כך לדוגמה, שעת ביקור במרכז שווה לשעת טיפול בבית, וניתן לחלק את השעות שאושרו בגמלה לפי החלטת הזכאי לגמלה.

• שירותי כביסה: יחידת כביסה (עד 5 ק"ג) = 1.2 שעות סיעוד
• מוצרי ספיגה: שעות הסיעוד נקבעות באופן אישי לכל מקרה ומקרה
• לחצן מצוקה (גם מחוץ לבית) להזמנת שירותים (רופא, מגן דוד אדום, אמבלנס, מכבי אש וכו'): 1/4 שעת סיעוד שבועית
• טיפול בבית (עזרה להתלבש, להתקלח, לאכול, טיפול בהפרשות, ניידות בבית, ניהול משק בית, השגחה): שעת טיפול = שעת סיעוד שבועית
• ביקור במרכז יום לקשיש עד חמישה ימים בשבוע (המרכז מספק למשל: ארוחות חמות, חברה, הסעות מהמרכז ואליו, רחצה, השגחה ותעסוקה): רמה א': יום שהות במרכז= 2 שעות סיעוד , ניתן לבקר 4.5 ימים בשבוע (יומיים למי שמקבל גמלה מופחתת). רמה ב' ומעלה: יום שהות במרכז = 2.75 שעות סיעודיות. ניתן לבקר במרכז 5.5 ימים בשבוע (יומיים למי שמקבל גמלה מופחתת)

גמלת סיעוד בכסף

כאמור, במסגרת 6 רמות הסיעוד יש אפשרות להגיש תביעות לגמלה בכסף, לרוב באופן חלקי.

חריגים נוספים היכולים לקבל גמלת סיעוד בכסף הם זכאים לגמלה אשר מתגוררים עם בן משפחה שמטפל בהם, ולא ניתן לספק להם שירותי סיעוד. הסיבה לכך שלא ניתן לספק את שירותי הסיעוד צריכה להיות אחת מאלו: הזכאי מתגורר ביישוב מרוחק והוועדה המקומית של הביטוח הלאומית קבעה שאין שירותים זמינים לספק לו, השירותים המוצעים בסל השירותים לא תואמים את צרכיו, הוא חולה במחלה מדבקת שמסכנת את מטפליו, או שלא סופקו לו שירותי סיעוד 60 יום מרגע שנמצא שהוא זכאי.

במקרה והזכאי לגמלה עונה על התנאים, סכום גמלת הסיעוד שישולם בכסף הינו 80% מגמלת הסיעוד הרגילה בשירותים.

הזכאות אינה לתקופה בלתי מוגבלת, ופקיד תביעות מטעם הביטוח הלאומי רשאי לקבוע שהגמלה תשולם לתקופה ספציפית שקבע, כאשר מצבו התפקודי של הזכאי אינו יציב. בנוסף, יכול הביטוח הלאומי לבדוק מעת לעת את מצב הזכאי לגמלה. במקרה של החמרה במצב הזכאי, הוא יוכל לפנות שוב לביטוח הלאומי, להגיש טפסים רפואיים עדכניים שמוכיחים את ההחמרה ולבקש בדיקה חוזרת.

הזכאות לגמלת סיעוד תתחיל בתום 30 ימים מהראשון בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה.

הטבות נוספות למקבלי גמלת סיעוד

הטבה בחשבון המים
זכאות לתוספת חודשית של 3.5 מ"ק מים בתעריף הנמוך בצריכת המים הביתית בביתו של מקבל הגמלה בלבד. תושב שאינו זכאי לגמלה מחויב לשלם על צריכת מים מעבר לכמות של 3.5 מ"ק בתעריף גבוה יותר. הזכאים הם מדרגת גמלה מרמה ב' ומעלה, וההטבה ניתנת באופן אוטומטי לפי רשימות המועברות לתאגידי המים על ידי הביטוח הלאומי.

הנחה בארנונה
ההנחה ניתנת באופן אוטומטי לפי רשימות המועברות לרשויות המקומיות על ידי הביטוח הלאומי. יש לשים לב שהרשימות מועברות רק בסוף השנה וייתכן שהמבוטח כבר קיבל את חשבון הארנונה. ניתן לגשת לרשות המקומית ולהראות אישור על זכאות לגמלת סיעוד. הזכאות להטבה ניתנת גם למקבלי קצבת סיעוד זמנית, כאשר ההנחה שתינתן תהיה יחסית, בהתאם לחודשים להם היה המבוטח זכאי לגמלה.

הנחה בחשבון החשמל
הנחה בשיעור של 50% על צריכת חשמל של 400 קילו-וואט לשעה הראשונה בכל חודש. חשבון החשמל מגיע פעם בחודשיים, ולכן ההנחה הניתנת בכל חשבון תהיה על צריכת עד 800 קילו-וואט לשעה. הזכאות היא בתעריף ביתי ובבתי מגורים בלבד, למקבלי גמלה מרמה ג' ומעלה.

השירות מאפשר קבלת מטפלת הביתה באופן מיידי, לתקופה מוגבלת על פי שיקולים מקצועיים, עד שתאושר העזרה מהביטוח הלאומי. המבוטח לא צריך לשלם על השירות והוא ניתן על חשבון חברת הסיעוד.

 * כפי שנקבע בחוק גיל הפרישה תשס"ד-2004- 67 לגבר 62 לאישה בכפוף לחריגים
** קבלת קצבה חודשית בשל רדיפות הנאצים, שאינה משולמת על ידי ישראל לא נחשבת הכנסה.
***   סיעוד – רשימת בתי חולים
**** קצבת שירותים מיוחדים ניתנת לנזקקים לעזרה רבה בביצוע פעולות היום יום כגון: ניידות בבית, אכילה, הלבשה, רחצה והיגיינה אישית 

• למידע נוסף, קראו על חוק הסיעוד
• עוד על סיוע בגמלת סיעוד וזכויות רפואיות: צרו קשר באתר או חייגו 5520*