אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם מאבד את כושר עבודתו בשיעור של 75% ומעלה, בין אם כתוצאה ממחלה או כתוצאה מתאונה. ישנן הגדרות שונות למושג "אובדן כושר עבודה" המשתנות מחברת ביטוח אחת לשניה, ותלויות בהגדרה בפוליסת הביטוח. כמו כן, יש הבדלים נוספים בתנאי הפוליסה בין חברות הביטוח כמו תקופת הביטוח, תקופת ההמתנה עד קבלת התשלום הראשון ועוד. 

ישנן שלוש הגדרות כלליות לגבי אובדן כושר עבודה שעשויות להופיע בפוליסות הביטוח:

1. אובדן כושר עבודה שבעקבותיו המבוטח לא יכול לעסוק באף עבודה.

2. אובדן כושר עבודה שבעקבותיו המבוטח לא יכול לעסוק בעיסוק סביר שתואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו. זהו "ביטוח מקצועי", בהגדרה.

3. במקצועות מסוימים יש שאובדן כושר עבודה מוגדר ככזה, אם המבוטח לא יכול לעסוק בעיסוק המסוים בו עסק לפני. פוליסה זו מתייחסת למקצועות מסוימים בלבד – "ביטוח עיסוקי", בהגדרה.

עקב כך יהיה זכאי המבוטח לתגמולים חודשיים (קצבת אובדן כושר עבודה) מחברת הביטוח, עד אחד התרחישים הבאים:

1. החלמתו של המבוטח או חזרתו לעבודה.

2. מות המבוטח.

3. תום תקופת הביטוח.

4. תום שנת הביטוח בה המבוטח הגיע לגיל פרישה.

במידה והמבוטח זכאי לתשלום קצבת אובדן כושר עבודה בהתאם להגדרת פוליסת הביטוח, תשלם לו החברה את התגמולים בתום תקופת המתנה (לרוב נקבעת התקופה לשלושה חודשים). קיימות הרחבות לפוליסת הביטוח שמקצרות את תקופת ההמתנה או מזכות בתשלום רטרואקטיבי עבור תקופה זו.

ישנן פוליסות אובדן כושר עבודה בהן מספיקה ירידה של 50% בכושר העבודה כדי להיות זכאי לתשלום תגמולי ביטוח. לרוב מדובר בביטוחים קבוצתיים שנעשים על ידי חברות גדולות לעובדיהן. כיסוי מורחב יכול להעניק ביטוח במקרה שבו המבוטח מאבד כושר עבודה בשיעור של 25% ומעלה.

ביטוח למקרה אובדן כושר עבודה חייב להיות משולם עד גיל שישים (60) לכל הפחות. אחרת, הוא לא נופל להגדרה החוקית של "ביטוח מפני אובדן כושר עבודה".

דחיית תביעות אובדן כושר עבודה

הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה הן:

1. כאשר לפי חברת הביטוח, המבוטח אינו נמצא במצב של אובדן כושר עבודה כפי שנקבע בפוליסת הביטוח.

2. מקרים בהם חברת הביטוח טוענת שהמבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי שהיה משפיע על פוליסת הביטוח שנחתמה עם המבוטח – השפעה שיכולה להתבטא בגובה דמי הביטוח שנגבו, בהחלטה האם בכלל לבטח את המבוטח וכן הלאה.

3. תנאים אשר מופיעים בפוליסה ושוללים את הכיסוי הביטוחי כמו אובדן כושר עבודה בשל שימוש בסמים או צריכת אלכוהול.

כדי להמנע מדחיית התביעה שלכם כדאי לזכור:

• חשוב להגיש מראש את התביעה, על כל נספחיה, ובאופן מקצועי.
• חשוב לא לצרף לתביעה חומרים מיותרים או כאלה שיכולים לפגוע בתביעתכם.
• חשוב להתכונן ולהגיע מוכנים לבדיקות ולוועדות שיערכו.

זקוקים לסיוע נוסף? אם מגיע לכם כסף עקב תאונה או מחלה, פנו ל"זכותי" לסיוע בקבלת הזכויות הרפואיות.

לפגישה ראשונית חינם מלאו רק שם וטלפון, או חייגו 5520*