ועדה רפואית בוטלה בעקבות זימון לא מנומק

מבוטחת שנקבעו לה 44% נכות זומנה על ידי הביטוח הלאומי לבחינה מחדש של אחוזי הנכות בועדה הרפואית. המבוטחת מצדה טענה כי זימון המוסד לא מבוסס. בית הדין לעבודה בתל אביב קבע: הזימון לא מנומק והמבוטחת לא תתייצב.

מאת אלון אהרונוב מנכ"ל זכותי, וצוות זכותי (15 בספטמבר 2014)

באוגוסט 2006 נחבלה עובדת בראשה ופגיעתה הוכרה כפגיעה בעבודה. במשך שנתיים הוגדרה לעובדת נכות זמנית וב-2008 הגיעה לבחינה בועדה רפואית של המוסד ל ביטוח הלאומי. הועדה קבעה לה נכות צמיתה בשיעור של 44%, עקב פגיעה בפה ובלסת ופגיעה נוירולוגית ונפשית.

בטופס "בדיקת תקינות וסבירות החלטת וועדה רפואית" על רופא המוסד לכתוב האם יש ליזום דיון מחדש בעניין אחוזי הנכות. במקרה זה, רופא המוסד רשם כי בעוד שנתיים יש ליזום דיון מחודש על מנת לבדוק האם חל שיפור במצבה של העובדת. כפי שקבע הרופא, שנתיים וחצי לאחר החלטת הועדה, קיבלה העובדת זימון לועדה רפואית. אולם במקום להתייצב על מנת שיוכלו לבחון את מצבה מחדש, דרשה העובדת מהמוסד לנמק את ההזמנה לבדיקה.

נימוק רופא המוסד לביטוח לאומי היה שהתובעת "לא היתה במעקב וטיפול לאחר הוועדה האחרונה". כלומר, מכיוון שלא היה בידו של הביטוח הלאומיתיעוד של תלונות המבוטחת בתחומים בהם נקבעו לה אחוזי הנכות, המוסד ראה לנכון לבחון את אחוזי הנכות מחדש.

התובעת התנגדה לזימון ופנתה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב. בתביעתה טענה שתשובת המוסד אינה חוקית, אינה מפורטת ולא מבוססת על מידע רפואי חדש. מנגד, טען הביטוח הלאומי שהבסיס להנחה כי חלה הטבה במצב המבוטחת, הוא העובדה כי לא פנתה לטיפול רפואי.

הפחתת אחוזי נכות "בדלת האחורית"

 בפסק דינה של השופטת אורנית אגסי, שניתן ב-30 אוגוסט 2014, צויין כי לפי תקנות הביטוח הלאומי, מבוטח יכול לבקש דיון מחודש בדרגת הנכות שלו. לתקנה זו קיימת תקנה "אחות" המתירה גם  לרופא המוסד לבקש בחינה מחדש של דרגות הנכות של מבוטח. שתי התקנות נועדו לאפשר הערכה מחדששל מצב מבוטח – לטובה או לרעה.  

עם זאת, מסייגת השופטת אגסי  את אמירתה וכותבת: "התקנה לא נועדה למוסד לערער על החלטת הוועדה הרפואית "בדלת האחורית", אלא לבחון אם בחלוף הזמן חל שינוי במצב הרפואי של המבוטח לטובה או לרעה".

שיקול הדעת שיש להפעיל במקרים של זימון לבחינה מחודשת בוועדה רפואית, הוא שיקול דעת רפואי, ולא שיקול דעת שכל עובד מוסד לביטוח לאומי (פקיד) יכול לשקול.

עוד הוסיפה השופטת אגסי, שעל המבקש בחינה מחדש חובה לנמק את הבקשה בנימוקים רפואיים ומקצועיים. ההצדקה לבחינה מחודשת של מצב רפואי תהיה רק אם הגיע מידע חדש המלמד על שינוי במצב, או במקרה שנקבע כך על ידי הועדה הרפואית. אם רופא המוסד לא מנמק את הזימון, הוא עשוי להתבטל. הזימון לא יכול להיות כללי, אלא חייב להיות מפורט.

במקרה זה, קבעה השופטת כי הזימון היה כללי ולא מנומק, וכי עולה חשש שההחלטה התקבלה כלאחר יד ובלי שרופא המוסד התעמק די הצורך בתיק הרפואי של התובעת או בשיקולים רפואיים. גם ההחלטה לזמן את העובדת לבדיקה חוזרת בחלוף שנתיים לא הייתה מבוססת ולא כללה הפנייה לנתונים או לחוות דעת הוועדה. בסופו של יום, התנהלות הביטוח הלאומי הביאה את השופטת לקבל את התביעה ולחייב את המוסד בהוצאות התובעת בסך 5,000 ש"ח.

(ההליך: ב"ל 18781-09-11).

קיבלתם זימון לועדה רפואית בביטוח הלאומי?

יש לכם שאלות בנושא ועדות רפואיות? 

צרו קשר דרך אתר זכותי או חייגו 5520*