סיעוד – טפסים של ביטוח לאומי

לפניכם טפסי תביעות, טפסי בחירה, טפסי אישור וטפסים נוספים הנדרשים על ידי הביטוח הלאומי במסגרת הליכי סיעוד בישראל כיום. הקישורים לטפסים מגיעים ישירות מאתר המוסד.

טופס 2600

טופס תביעה לגמלת סיעוד – מיועד למילוי ע"י התובע, בן משפחה או מכר – ולא ע"י חברת הסיעוד. יש לצרף מכתב סיכום רפואי עדכני וחתום ע"י רופא, אישורי הכנסות של התובע ובת זוגו ל-3 חודשים (ייתכן שגם טופס 106), אישור הוצאות קבועות + אישור של בית האבות, המוסד או המשפחתון אם התובע מתגורר בו; בחירת ביקורי בית, תיאור מצב תפקודי, בחירת שירותים או כסף, הצהרת תובע והרשאה למסירת מידע.

טופס 2604

אישור על מגורים במוסד / בית אבות – רק המוסד הסיעודי או בית האבות יכול למלא טופס זה. כולל התייחסות להבדל בין מחלקה סיעודית, תשושים, תשושי נפש, עצמאיים והתייחסות נפרדת למוסד בקיבוץ. הטופס דורש את חתימת מנהל המוסד.

טופס 2614

טופס פתיחת תיק לנותן שירות – כולל מילוי פרטי השירות, פרטי נותן השירות, פרטי חשבון בנק, סניפי נותן השירות + ועדות מקומיות בהן ניתן שירות. הטופס מיועד לחברות סיעוד חדשות, המספקות שירות לזכאי גמלת סיעוד, לאחר זכיית החברה במכרז.

טופס 2620

בקשה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב טענת החמרה – מיועד למילוי ע"י התובע, בן משפחה או מכר – ולא ע"י חברת הסיעוד. יש לצרף מכתב סיכום רפואי עדכני וחתום ע"י רופא. מילוי פרטי תובע, אנשים הגרים עם התובע, הרקע להחמרת המצב, פרטים על תביעה לפיצוי נזיקין צד שלישי, הצהרת התובע או מגיש התביעה. כולל נספח: הנחיות לכתיבת מכתב סיכום רפואי.

טופס 2670

הצהרה לקביעת מעמד בודד – זכאות לגמלת סיעוד עבור מי שמתגורר לבד, ללא בן משפחה או מתגורר עם בן/בת משפחה מוגבל/ת בתפקוד. בטופס התייחסות מיוחדת עבור עיוורים.

טופס 2672

בחירת שירותי סיעוד לזכאים ברמה ראשונה – 2.5 עד 3 נקודות – למקבלי קצבת סיעוד רמה 1. הטופס כולל מילוי פרטי תובע + בחירה בין קבלת כל הגמלה בכסף ובין קבלת גמלה בשווי 5.5 שעות שבועיות.

טופס 2673

בחירת שירותי סיעוד לזכאים ברמה 2 עד 6 – בקשה לקבלת חלק מהגמלה בכסף או לשינוי הרכב סל השירותים. מילוי פרטי תובע + אפשרויות בחירה.

טופס 2655

בקשה לקבלת גמלה בכסף לזכאי גמלת סיעוד המעסיק מטפל צמוד – גמלת סיעוד בכסף במקום שירותים למי שמעסיק מטפל צמוד. הטופס כולל מידע על רמות זכאות (רמה 1 עד רמה 6), הסבר על ההבדל בין מטפל צמוד שאינו זר (תושב ישראל) ובין מטפל צמוד זר, ניצול שואה (זכאי לגמלת סיעוד 15 שעות טיפול בשבוע), אפשרות שילוב גמלת כסף ושירותי סיעוד, כולל פירוט החלופות הקיימות בכל אחד מן המסלולים, שווי יחידות שירות, חובות מעסיק, דרכי הגשת בקשה לגמלה בכסף, חזרה לשירותי סיעוד, בירורים ושינויי פרטים, כתובות ומספרי פקס של מחלקות הסיעוד בסניפי המוסד לביטוח הלאומי. נספח א' כולל בקשה לוועידת התביעות (גמלת סיעוד בכסף) עבור נרדפי נאצים – מילוי באנגלית בלבד.

טופס 7109

כתב ויתור סודיות רפואיות עבור גמלת סיעוד – מילוי הפרטים האישיים של המבוטח + הצהרת המבוטח או האפוטרופוס.