טופס 211

טופס בל 211 מיועד לנפגעים בתאונות עבודה או כתוצאה ממחלת מקצוע, בין אם הם שכירים או עצמאים. טופס זה משמש להודעה על פגיעה בעבודה ויש למלא ולהגיש אותו כחלק מהגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה.



השלב הראשון בתהליך תביעה בגין תאונת עבודה הוא ההכרה בפגיעה כתאונת עבודה על ידי המעביד. שלב זה נעשה על ידי מילוי טופס 250, שבו מפורטים פרטי המעסיק, פרטי הנפגע, פרטי התאונה, קופת החולים ואבחנת הרופא. יש להחתים את המעביד על טופס בל 250 כדי שייקח אחריות על התשלום עבור הטיפול המיידי לאחר התאונה ולהגיש אותו בקופת החולים.



השלב השני בתהליך התביעה הוא הכרה בפגיעה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי. שלב זה כולל מילוי טופס 211, שבו יש למלא את הפרטים הבאים:

  • פרטיו האישיים של הנפגע
  • פרטי מקום העבודה
  • פרטי הפגיעה כולל תאריך ושעה
  • מקום התאונה - האם קרתה במקום העבודה, בדרך לעבודה או מהעבודה.
  • הסיבה לתאונה
  • שמות העדים
  • תאריך מסירת ההודעה למעביד
  • פרטי הטיפול הרפואי

 

כמו כן, ישנו חלק בטופס המיועד לנפגעים בתאונת דרכים, שבו יש למלא פרטים על ההודעה למשטרה, מקום התאונה, הרכבים המעורבים, פרטי הנהג והנוסעים ברכב ופרטים במידה שהוגשה תביעה לחברת הביטוח.



המשך הטופס כולל מילוי פרטי עיסוקים, כלומר פרטים על מקום העבודה ותלושי שכר משלושת החודשים האחרונים שקדמו לתאונה. יש לצרף לטופס שלושה תלושי שכר אחרונים.

 

 

יתר על כן, יש למלא פרטים על העיסוקים לאחר התאונה, האם הנפגע חזר לעבודתו, ואם כן, האם חזר לעבוד במשרה מלאה או במשרה חלקית.

 

 

יש גם למלא את פרטי חשבון הבנק של הנפגע ולציין האם יש פטור ממס הכנסה. במידה שהנפגע הוא עובד שכיר, סעיפים 11-15 בטופס ימולאו על ידי המעביד בלבד.

 

טופס 211

 

 

 

 

 



מכתבי תודה

"תודה לכל הצוות היקר אשר עושה מלאכתו נאמנה, צוות נפלא שטיפל אנושית ומקצועית, וע… שלמה ביתן

לכל המכתבים