זכויות רפואיות

החמרה במצב הרפואי

בעל מוגבלות יכול לבקש לשנות את דרגת הנכות שנקבעה לו בביטוח הלאומי, על מנת לתקן את הקצבה המגיעה לו. להפתעת מקבלי קצבאות רבים, גם הביטוח הלאומי יכול לעשות בדיוק את אותו הדבר ואף להפחית את הקצבה. מתי ואיך כדאי להגיש טופס החמרה במצב (טופס בל 228) ומהם הסיכונים הכרוכים בכך?


כ-25% מכלל אוכלוסיית ישראל הם בעלי מוגבלות אחת לפחות. מתוכם, למעלה מ-260,000 אנשים זכאים לקצבת ביטוח לאומי*. בעוד מספר הנכים הולך ועולה, כלל לא בטוח שהמודעות של אוכלוסייה זו לזכויותיה עולה בהתאם. גם אלו המנסים לעמוד על זכויותיהם נתקלים בשרשרת בירוקרטית מייגעת, ומתקשים להתנהל אל מול המוסד לביטוח לאומי.


דוגמה חיה היא ג'אנה (השם המלא שמור במערכת), בת 47, אשר חוותה שלושה אירועים מוחיים בחייה. לכט סובלת מ פיברומיאלגיה (דאבת השרירים, Fibromyalgia) וממחלה נדירה הנקראת פברי (Pabry), וכמעט ולא נשארו לה כוחות להתעמת גם עם הביטוח הלאומי. לאחר שוועדת העררים החליטה להוריד לה את אחוזי הנכות, לבטל לה את הקצבה ולדרוש ממנה 20 אלף ש"ח, הגישה לכט ערר** לבית הדין שפסק לטובתה.


"בעלי היה צריך להלביש אותי ובהמשך גם לעזור לי להתקלח בגלל כאבים בפרקים שהלכו והתפשטו למקומות שלא ידעתי שקיימים בכלל", מספרת לכט על החיים בצל הפיברומיאלגיה. בשל חוסר תפקוד, נאלצה לכט לעזוב את עבודתה ובעקבות שלל הבעיות מהן היא סובלת כתוצאה מהמחלה, אף קיבלה אחוזי נכות מהביטוח הלאומי.

 

"מאז שכל הסיפור התחיל, עברתי התמוטטות עצבים ואני חיה על כדורי הרגעה ונוגדי חרדה," מספרת לכט. היא חולה כבר משנת 2001, ובשנתיים האחרונות אובחנה בשתי מחלות קשות המזכות אותה ב100% נכות, מה שלדבריה התחיל את הבעיות אל מול הביטוח הלאומי ו'עורר את המתים'. "עשיתי משהו תקדימי, משהו שממש לא מתאים לי. זה לא פשע להגיש טופס החמרה במצב". לכן, עדיף להתייעץ עם גורם מקצועי לפני שמגישים לביטוח לאומי טופס להחמרה במצב הרפואי.

 

 

החמרה או הטבה?  

אדם המבקש שהביטוח הלאומי יכיר בו לקבלת קצבה, צריך להגיע לוועדה רפואית שתקבע את דרגת הנכות שלו. הוועדה מורכבת מרופאים מומחים ומזכיר ישיבה שתפקידו לשמור על זכויות התובע. במידה וחלה החמרה במצבו של התובע, 6 חודשים לאחר קביעת דרגת הנכות, הוא יכול לבקש שיעריכו את מצבו מחדש.


הדרך לעשות זאת היא באמצעות הגשת תביעה להחמרה במצב. התביעה לא תלויה באחוזי הנכות הקודמים שקיבל הנכה עד כה, ואין לה קשר לקצבאות אחרות שהוא מקבל. לפי החוק, במידה וטרם חלפו 6 חודשים מקביעת דרגת הנכות הקודמת, חובה להוסיף לתביעה אישור של רופא מוסמך לכך, בלבד שהשתכנע שאכן ישנה החמרה במצב. עוד נטל על התובע הוא שעליו להזדרז ולהגיש את התביעה במהירות, מכיוון שלפי תקנה 36*** ניתן לדון במצבו רק מרגע הגשת התביעה ולא רגע לפני כן.


אך אל לו לתובע לחשוב שבסוף הוועדה מסתיים ההליך. בהתאם לתקנות הקבועות בחוק, גם המוסד לביטוח הלאומי מצידו יכול לבקש דיון מחודש בדרגת הנכות של התובע כמעט בכל עת****. כדי לעשות זאת חייב המוסד להסתמך על חוות דעת של רופא מוסמך מטעמו, ולהמתין 6 חודשים מקביעת דרגת הנכות האחרונה. מרבית התובעים בטוחים כי סיימו את ההליך לצמיתות, אך להפתעתם מקבלים הזמנה לוועדה נוספת.


במקרים רבים פותח המוסד לביטוח לאומי את תיק הנכה, ומבקש לחזור ולבדוק אם חל שיפור במצבו ולהפחית מהקצבה שלו. כך למשל, במקרים בהם התגלו ממצאי וידאו של התובע, או לאחר מסקנות מתוך חקירה בתיק אחר. במקרים אחרים התיק נפתח, מכיוון שהנכה הגיש בקשה להגדיל את הקצבה בשל החמרה במצבו.


זהו המקרה של לכט, אשר לאחר התייעצות עם רופא, החליטה להגיש טופס החמרה והוזמנה ל ועדה רפואית מטעם הביטוח הלאומי על מנת להתרשם ממצבה. תביעה להחמרה במצב עשויה לגרום לפתיחת התיק בשנית ולעורר את תשומת לב המוסד אליו, ולכן מהווה סיכון לתובעים, שדרגת נכותם עשויה לרדת בעקבות זאת.


כך החליטה הוועדה הרפואית להעניק ללכט קצבה חלקית בלבד, ועל החלטה זו הגישה ערר. בתגובה קיבלה מכתב אזהרה, בו מצוין כי הוועדה שוקלת להוריד לה את אחוזי הנכות, אך עקב מצבה הקשה, דבקה הוועדה בהחלטתה. כך למעשה בעוד לכט ביקשה להכיר בהחמרה במצבה, הוועדה פירשה זאת כ"הטבה" ולא כזכות המגיעה לה, והעניקה לה פחות מקצבה מלאה. לכט התעקשה והגישה ערר נוסף.


גם מוועדת הערער לא הגיעה הישועה. במקום להעלות את סכום הקצבה, החליטה הוועדה לבטל את הקצבה שלכט קיבלה עד היום, להוריד את אחוזי הנכות מ-69% ל-54% ולדרוש ממנה החזר כספי של כ-20 אלף שקלים, שקיבלה עד אותו רגע. בניסיון לקבל שוב את הקצבה, פנתה לכט לעורך הדין יעקב פלדשטיין והגישה ערעור על החלטת ועדת הערערים לבית הדין. במאי 2013 דן בית הדין האזורי לעבודה בחיפה בערעורה.


גם הפסיקה בישראל קבעה כי כמעט תמיד תהיה אפשרות ליזום בדיקה מחדש של המוסד לביטוח לאומי, מכיוון שבהרבה מהפגיעות באמת ייתכן שיפור עתידי במצב התובע***** .ההגבלה היחידה היא שהרופא צריך להפעיל שיקול דעת ענייני ורפואי, כך שהבדיקה הנוספת לא תהיה כמעין צינור חלופי ל"ערעור" על החלטות הוועדה הקודמת******, למשל במקרים בהם הוועדה עשתה טעות משפטית.

 

במקרים בהם דרגת הנכות נמוכה מ-19%, ולא קיימים ממצאים רפואיים חדשים או סבירות גבוהה לכך שמצב התובע השתפר, קטנים הסיכויים לפתיחת התיק בידי הביטוח הלאומי.

 

הגב' לכט עברה תלאות ומכשולים לקבלת זכויותיה, ביניהם הועדות הרפואיות, שהעידה עליהן כי היו קשות מנשוא. לדבריה, אם אדם מגיש החמרה במצב ניתנת לו התחושה שהוא מנסה לרמות. "הייתי רוצה שתהיה קצת יותר אנושיות בוועדות האלה. לי באופן אישי נאמר שמחלת הפברי (Fabry) שממנה אני סובלת, מזכה ב-100 אחוזי נכות, והייתי רוצה שביטוח לאומי יכיר בזה", היא משתפת.


מלחמת ההתשה שניהלה לכט הניבה תוצאות חיוביות. לאחר הדיון בבית הדין, סירבה לכט להתראיין אך ציינה בפני צוות 'זכותי': "בגדול ניצחנו במשפט. יש לי עורך דין מצוין שקרא טוב טוב את החומר, וביטל את הוועדה שקבעה את הורדת האחוזים ואת הכסף שהם רצו רטרואקטיבית". לדבריה, אמנם ניצחה בקרב, אבל עכשיו רק מתחילה המלחמה, ועליה לעבור שוב את הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי.

 

(פורסם: 24/06/2013)

 

להורדת טפסים נוספים של ביטוח לאומי

 

 

מידע נוסף:

 

 יש לכם שאלות בנושא החמרה במצב הרפואי?

צרו קשר דרך האתר או חייגו 5520* כדי לקבל ייעוץ ללא התחייבות.

 

 

=======================

הערות שוליים למאמר:

*מתוך דו"ח של הג'וינט דצמבר 2012
**ב"ל 36533-12-12 ג'נה לכט נגד המוסד לביטוח לאומי
***תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה) - תשט"ז - 1956.
****תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה) - תשט"ז - 1956.
*****דב"ע מג 98-0 שליבו עובדיה נ' המוסד לביטוח לאומי
******עב"ל 480/06 המוסד לביטוח לאומי נ' סופי טריירגמן