גמלת סיעוד

מי זכאי לקצבת סיעוד?

 

יש לעמוד בכמה תנאים:

 

  • תושב ישראל מעל גיל הפרישה* שגר בבית או בדיור מוגן ולא במוסד סיעודי.

 

  • אינו מסוגל לבצע את 6 הפעולות הבסיסיות ביותר באופן עצמאי וזקוק לאדם אחר לביצוען: אכילה ושתייה, רחצה, הלבשה, קימה ושכיבה, ניידות בבית וטיפול בהפרשות. מי שצריך שירותי משק בית בלבד לא ייחשב כזקוק לעזרה בביצוע פעולות יום יום. לחילופין, מי שזקוק להשגחה בביתו למען בטיחותו האישית או בטיחות הסביבה (למשל, חולי אלצהיימר).

 

  • "מבחן ההכנסות": הכנסות שאינן עולות על  8,828 ₪ ליחיד ועד 13,242 ₪ לזוג. סכומים נמוכים יותר מאפשרים קבלת גמלה מופחתת בשיעור של 50% (בין 8,828-1,3242 ₪ ליחיד ובין 13,242 ל19,836 ₪ לזוג)**


מלבד התנאים המצוינים פה, מי שמאושפז בבית חולים כללי (לפי רשימת בתי החולים)*** זכאי לגמלה ב-14 יום ראשונים לאשפוז.

 

 

מי לא זכאי לקצבה?
  1. אדם המקבל קצבת נכות  (נפגעי עבודה או נכות כללית).
  2. אדם המקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה (ניתן לבחור בינן לבין הסיעוד, את הגמלה הגבוהה מבין השתיים).
  3. אינו מקבל קצבת שירותים מיוחדים מביטוח לאומי**** או קצבת עזרה לזולת ממשרד הביטחון.

 

 

כדי לקבל גמלת סיעוד יש לעבור בדיקה:

איש מקצוע (אח או פיזיותרפיסט) יגיע אל בית המבוטח, על מנת להעריך את מידת התלות ומידת ההשגחה שלה הוא זקוק. אם מדובר במבוטח שגילו עולה על 90, הוא יכול לבחור בפסיכו-גריאטר (שמועסק במוסד ציבורי) במקום הערכת איש המקצוע. במידה ובוחרים בכך, יש לצרף תדפיס מידע רפואי מהרופא המטפל. בכל מקרה, לאחר שיעברו שישה חודשים, גם אם כבר נעשתה בדיקת אח, אפשר לבקש הערכה תפקודית נוספת מהרופא הגריאטר.

 

 

כשאיש המקצוע מגיע, מומלץ לבקש ממנו תעודת עובד מטעם הביטוח הלאומי. איש המקצוע לא בוחן את מצבו הבריאותי של המבוטח, אלא  מהם הקשיים שלו במהלך היומיום בתוך הבית, בהתאם לפעולות הבסיסיות שנקבעו. קשיים מחוץ לבית אינם נלקחים בחשבון. לאחר הביקור, איש המקצוע יחליט את תקופת הזכאות לגמלה, ומה תהיה דרגת הגמלה שיקבל המבוטח לפי המדרג הבא:

 

דרגה א'- 91% מקצבת יחיד מלאה: מי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום יום וזקוק להשגחה. בדרגה זו יקבל המבוטח 9.75 שעות טיפול שבועיות, או 5 שעות במידה והגמלה מופחתת עקב הכנסות.

 


דרגה ב'- 150% מקצבת יחיד מלאה: מי שתלוי במידה רבה מאוד לביצוע רוב פעולות יום יום ברוב שעות היממה. בדרגה זו יקבל המבוטח 16 שעות שבועיות, או 8 שעות במידה והגמלה מופחתת עקב הכנסות. בנוסף, אם המבוטח אינו מעסיק עובד זר, קיימת זכאות ל- 27.2% נוספים (3 שעות).

 


דרגה ג'- 168% מקצבת יחיד מלאה: מי שתלוי בעזרת הזולת באופן מוחלט לביצוע כל פעולות יום יום בכל שעות היממה, או זקוק להשגחה מתמדת. בדרגה זו יקבל המבוטח 18 שעות שבועיות, או 9 שעות במידה והגמלה מופחתת עקב הכנסות.  בנוסף, אם המבוטח אינו מעסיק עובד זר, קיימת זכאות ל- 36.2% נוספים (4 שעות).

 

 

הגשת תביעה

יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד ולהגישו לסניף הביטוח הלאומי שבאזור המגורים. גם אדם המייצג את המבוטח יכול להגיש את התביעה במקומו, למשל בני משפחה, אפוטרופוס, עובד\ת סוציאלי\ת או אח\ות.

 
לתביעה יש לצרף את כל המסמכים הדרושים: חוות דעת הרופא המטפל ואישורים על הכנסות. יש לשמור העתק של כל המסמכים החתומים בחותמת "נתקבל" של הסניף הרלוונטי. אם המבוטח לא עומד בתנאים, יודיע לו זאת הביטוח הלאומי במכתב, כאשר משך הזמן המקסימאלי עד לסיום הטיפול בתביעה הוא עד 60 יום.

 

לאחר מכן, בתיאום עם המבוטח ובני המשפחה, תחליט העובדת הסוציאלית על תוכנית טיפולים. היא תהיה גם החוט המקשר בין המבוטח לספקי שירותי הסיעוד.

 

 

גמלת סיעוד זמנית

באמצעות ביה"ח ניתן להגיש טופס בקשה לסיוע קצר מועד. הסיוע מיועד לאדם הזקוק לעזרה מיידית, כמו למשל במקרים של שבירת רגל, דלקת ריאות וכדומה. לטופס הבקשה יש לצרף חוות דעת רפואית, ולפיה תיקבע זכאות לגמלה קצרת מועד. הזכאות היא מיידית עם ההגעה הביתה, ומזכה ב9.5 שעות סיעוד בשבוע לתקופה של עד 60 יום.

 

 

ערעור על דחיית בקשה

מי שרואה עצמו כנפגע מהחלטת הביטוח הלאומי, יכול לערער על ההחלטה לועדת ערערים המורכבת משניים או שלושה חברים ויושב ראש שהוא רופא. החברים בוועדה הם רופאים מומחים בגריאטריה, או רפואה פיסיקלית ושיקום, או אחיות מוסמכות.

 

 

גמלת סיעוד

ככלל, גמלת סיעוד לא ניתנת בכסף אלא בשירותים, בתנאי שהם קיימים באזור המחייה של מקבל הגמלה. הגמלה משולמת כולה או חלקה למי שנותן את השירותים, והיא אינה מגיעה לידי הזכאי. מתוך סל שירותים קיים, יכול מקבל הגמלה לבחור את השירותים בהם הוא מעוניין. את השירותים מפרטת גם העובדת הסוציאלית בעת בניית התוכנית.

 

 

השירותים המוצעים כוללים: מוצרי ספיגה המובאים לבית הקשיש, שירותי כביסה, משדר מצוקה, טיפול בבית וביקור במרכז יום לקשיש. כל שירות יכול להיות מומר לשעות סיעודיות, והמטופל יכול לבנות תוכנית לפי בחירתו. כך לדוגמה, שעת ביקור במרכז שווה לשעת טיפול בבית, וניתן לחלק את השעות שאושרו בגמלה לפי החלטת הזכאי לגמלה.

 

 

המרת שירותים לשעות סיעוד:

 

  • שירותי כביסה: יחידת כביסה (עד 5 ק"ג) = 1.2 שעות סיעוד
  • מוצרי ספיגה: שעות הסיעוד נקבעות באופן אישי לכל מקרה ומקרה
  • לחצן מצוקה (גם מחוץ לבית) להזמנת שירותים (רופא, מגן דוד אדום, אמבלנס, מכבי אש וכו'): 1/4 שעת סיעוד שבועית
  • טיפול בבית (עזרה להתלבש, להתקלח, לאכול, טיפול בהפרשות, ניידות בבית, ניהול משק בית, השגחה): שעת טיפול = שעת סיעוד שבועית
  • ביקור במרכז יום לקשיש עד חמישה ימים בשבוע (המרכז מספק למשל: ארוחות חמות, חברה, הסעות מהמרכז ואליו, רחצה, השגחה ותעסוקה): רמה א': יום שהות במרכז= 2 שעות סיעוד , ניתן לבקר 4.5 ימים בשבוע (יומיים למי שמקבל גמלה מופחתת). רמה ב' ומעלה: יום שהות במרכז = 2.75 שעות סיעודיות. ניתן לבקר במרכז 5.5 ימים בשבוע (יומיים למי שמקבל גמלה מופחתת)

 

 

 

גמלת סיעוד בכסף

במסגרת ניסוי שערך הביטוח הלאומי, אפשרו למבוטחים שזכאים לגמלת סיעוד בדרגה ב' ומעלה לקבל גמלת סיעוד בכסף כתחליף לשירותים. הניסוי נערך ב-9 ערים ספציפיות: נהרייה, טבריה, רמת גן, בני ברק, אשקלון, אשדוד, ירושלים, נתניה, חולון. לפי פרסומי הביטוח הלאומי, הניסוי הסתיים ולא הושלמה בעקבותיו חקיקה בנושא. לכן, לעת עתה אין אפשרות להגיש תביעות לגמלה בכסף, אך מי שכבר מקבל את הגמלה ימשיך לקבלה כרגיל.

 

חריגים נוספים היכולים לקבל גמלת סיעוד בכסף הם זכאים לגמלה אשר מתגוררים עם בן משפחה שמטפל בהם, ולא ניתן לספק להם שירותי סיעוד. הסיבה לכך שלא ניתן לספק את שירותי הסיעוד צריכה להיות אחת מאלו: הזכאי מתגורר ביישוב מרוחק והוועדה המקומית של הביטוח הלאומית קבעה שאין שירותים זמינים לספק לו, השירותים המוצעים בסל השירותים לא תואמים את צרכיו, הוא חולה במחלה מדבקת שמסכנת את מטפליו, או שלא סופקו לו שירותי סיעוד 60 יום מרגע שנמצא שהוא זכאי.

 

במקרה והזכאי לגמלה עונה על התנאים, סכום גמלת הסיעוד שישולם בכסף הינו 80% מגמלת הסיעוד הרגילה בשירותים.

 

 

תקופת הזכאות לגמלת סיעוד

הזכאות אינה לתקופה בלתי מוגבלת, ופקיד תביעות מטעם הביטוח הלאומי רשאי לקבוע שהגמלה תשולם לתקופה ספציפית שקבע, כאשר מצבו התפקודי של הזכאי אינו יציב. בנוסף, יכול הביטוח הלאומי לבדוק מעת לעת את מצב הזכאי לגמלה. במקרה של החמרה במצב הזכאי, הוא יוכל לפנות שוב לביטוח הלאומי, להגיש טפסים רפואיים עדכניים שמוכיחים את ההחמרה ולבקש בדיקה חוזרת.

 

 

מועד תחילת הזכאות לגמלת סיעוד

הזכאות לגמלת סיעוד תתחיל בתום 30 ימים מהראשון בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה.

 

 

הטבות נוספות למקבלי גמלת סיעוד:


הטבה בחשבון המים
זכאות לתוספת חודשית של 3.5 מ"ק מים בתעריף הנמוך בצריכת המים הביתית בביתו של מקבל הגמלה בלבד. תושב שאינו זכאי לגמלה מחויב לשלם על צריכת מים מעבר לכמות של 3.5 מ"ק בתעריף גבוה יותר. הזכאים הם מדרגת גמלה מרמה ב' ומעלה, וההטבה ניתנת באופן אוטומטי לפי רשימות המועברות לתאגידי המים על ידי הביטוח הלאומי. 

 


הנחה בארנונה
ההנחה ניתנת באופן אוטומטי לפי רשימות המועברות לרשויות המקומיות על ידי הביטוח הלאומי. יש לשים לב שהרשימות מועברות רק בסוף השנה וייתכן שהמבוטח כבר קיבל את חשבון הארנונה. ניתן לגשת לרשות המקומית ולהראות אישור על זכאות לגמלת סיעוד. הזכאות להטבה ניתנת גם למקבלי קצבת סיעוד זמנית, כאשר ההנחה שתינתן תהיה יחסית, בהתאם לחודשים להם היה המבוטח זכאי לגמלה.

 

 

הנחה בחשבון החשמל
הנחה בשיעור של 50% על צריכת חשמל של 400 קילו-וואט לשעה הראשונה בכל חודש. חשבון החשמל מגיע פעם בחודשיים, ולכן ההנחה הניתנת בכל חשבון תהיה על צריכת עד 800 קילו-וואט לשעה. הזכאות היא בתעריף ביתי ובבתי מגורים בלבד, למקבלי גמלה מרמה ג' ומעלה.

 

 

שירות טרום סיעוד

השירות מאפשר קבלת מטפלת הביתה באופן מיידי, לתקופה מוגבלת על פי שיקולים מקצועיים, עד שתאושר העזרה מהביטוח הלאומי. המבוטח לא צריך לשלם על השירות והוא ניתן על חשבון חברת הסיעוד.

 

 

 * כפי שנקבע בחוק גיל הפרישה תשס"ד-2004- 67 לגבר 62 לאישה בכפוף לחריגים
** קבלת קצבה חודשית בשל רדיפות הנאצים, שאינה משולמת על ידי ישראל לא נחשבת הכנסה.
***   סיעוד - רשימת בתי חולים
**** קצבת שירותים מיוחדים ניתנת לנזקקים לעזרה רבה בביצוע פעולות היום יום כגון: ניידות בבית, אכילה, הלבשה, רחצה והיגיינה אישית