זכויות רפואיות

שלילת קצבת שירותים מיוחדים

צעיר הסובל ממחלה קשה ונדירה הופתע כאשר הביטוח הלאומי שלל את קצבת השירותים המיוחדים שלו. הסיבה: הצטרפותו למכינה המעניקה כלים להתנהלות יומיומית עצמאית. לאחר דיונים משפטיים קבע בית הדין הארצי לעבודה לטובתו של הצעיר והחזיר לו את הקצבה.

 

מאת  מנכ"ל זכותי, וצוות זכותי (30 לדצמבר  2014)

 


אהוד פרקש שמשון, בן 24, סובל מ דיסאוטונומיה, מחלה תורשתית קשה נדירה וחשוכת מרפא. במסגרת המחלה שמשון סובל מהתקפים המתבטאים בעליות קיצוניות של לחץ דם, בחילות והקאות קשות, כאבי בטן עזים וחולשה קיצונית עד כדי חוסר יכולת לעמוד על הרגליים. ההתקפים הם פתאומיים, בלתי צפויים ויכולים להגיע מדי שבוע ולעתים תכופות.

 


בשל המחלה זכאי שמשון עד גיל 18 ל נכות כללית בשיעור של 100% ו קצבת שירותים מיוחדים בשיעור של 50%. בפסק הדין של בית הדין האזורי בחיפה, אותו כתבה השופטת מיכל אריסון-חילו, נקבע כי "הוא עצמאי ואינו תלוי בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום. יחד עם זאת, הוא נמצא זקוק להשגחה, עקב מצב בריאותו, אופייניים למחלה המחייבת השגחה מתמדת."

 

 

רוצה מכינה לחיים? ותר על הקצבה

בספטמבר 2009 שמשון החל לקחת חלק בתכנית "כנפיים - מכינה לחיים", אשר ממומנת על ידי אגף השיקום של משרד הרווחה. לפי חומרי בית הדין מדובר ב"מכינה לחיים עצמאיים עבור צעירים עם נכויות מוטוריות ו/או חושיות". המכינה מיועדת לצעירים שאינם זקוקים לעזרה פיזית יום יומית בתפקודים שונים וזקוקים לתוכנית הכשרה שבסיומה יוכלו לחיות חיים עצמאיים. התכנית נמשכת כשנתיים והחניכים שוהים בתנאי פנימייה 6 ימים בשבוע ובשנה השנייה גרים החניכים בדירות משולבות בנהרייה.

 


הרעיון, לפי פסק הדין שניתן ב-30 לנובמבר 2014 (44397-03-13), הוא "פיתוח כישורי חיים לתפקוד יום יומי עצמאי בבית ומחוצה לו, פיתוח כישורים אישיים ומיומנויות חברתיות ותעסוקתיות, יכולות למידה אישיות, פיתוח אחריות, אוטונומיה אישית, רכישת השכלה והתנסות מעשית שיסייעו ברכישת מקצוע ושיפור הדימוי העצמי".

 


בתיאום עם המוסד לביטוח לאומי, הוחלט באגף השיקום של משרד הרווחה שלא תחולק קצבת הנכות של המשתתפים בתוכנית עם המכינה, ובנוסף ישתתפו החניכים ישירות בעלות המכינה בגובה 50% מקצבת הנכות שלהם.

 


במאי 2010 הופתע שמשון לגלות כי נשללת ממנו זכותו לקצבת שירותים מיוחדים בעקבות השתתפותו במכינת 'כנפיים'. לטענת הביטוח הלאומי, במסגרת של המכינה הוא נחשב כמי שמוחזק במוסד שבו ניתנים שירותי רפואה או שירותי סיעוד ושירותים. לכן, בהתאם לתקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי, אין הוא זכאי לקצבה. כנגד החלטה זו הגיש שמשון את תביעתו לבית הדין האזורי לעבודה בחיפה.

 


בית הדין האיזורי לעבודה בחיפה קבע ב-7 לאפריל 2013 (עב"ל 31303-01-13) כי "מכינת 'כנפיים' בה משתתף שמשון מיועדת להקנות לו כישורי חיים וכלים לנהל את חייו באופן עצמאי, ואינה מספקת לו שירות רפואי, סיעודי או שיקומי" ובשל כך אין לשלול ממנו את קצבת השירותים המיוחדים שלה הוא נמצא זכאי. על החלטה זו של בית הדין עירער המוסד לביטוח הלאומי.

 

 

האם המכינה היא מוסד שיקומי

השאלה העיקרית שעלתה מפסק הדין של בית הדין האיזורי הייתה "האם מכינת 'כנפיים' נכנסת בהגדרה של "מוסד בו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום". במידה וכן, יש לשלול ממנו את קצבת השירותים המיוחדים.
כדי לענות על שאלה זו, עמד בית הדין על תכליתה של קצבת השירותים המיוחדים: "למי אשר מוחזק במוסד קיומם של צרכים אלה מובטח ולכן אין צורך להבטיחם בדרך של מתן גמלת שירותים מיוחדים". כלומר, תשלום קצבה לאדם השוהה במוסד זהו בעצם תשלום כפול על הטיפול בו.

 


גידי צור, מנכ"ל עמותת כיוונים המפעילה את המכינה, העיד בבית הדין כי "אין במכינה אלמנטים סיעודיים והמשתתפים בה לרוב הם בני נוער שראויים לשיקום, עצמאיים בתפקודם ואינם זקוקים לעזרה יומיומית בתפקודים פיזיים שונים". כמו כן, על פי עדותו, המכינה אינה ערוכה מימונית לטפל באלמנטים סיעודיים ולמדריכים אין הכשרה רפואית. הם מוגדרים כמטפלים שנותנים מענה למצוקות חברתיות ולסיוע בלקויות למידה והם אינם מלווים באופן אישי וצמוד את החניכים, אלא נמצאים כוננים לפי קריאה. גם כאשר שמשון חווה התקף דיסאוטונומיה, המכינה אינה בנויה לטפל בו, אלא אביו שנמצא בכוננות מתמדת מוזעק מביתו.

 


בפסק הדין של בית האיזורי נקבע כי "אין מדובר פה בנכה המוחזק במוסד שיכול לתת לאותו הנכה מענה רפואי, סיעודי או שיקומי בשעת התקף". לפי נסיבות אלו הוחלט כי לא מתקבל על הדעת שתישלל משמשון קצבת השירותים המיוחדים לה הוא זכאי והתביעה התקבלה.

 

 

הערעור

המוסד לביטוח לאומי עירער על ההחלטה לבית הדין הארצי לעבודה וטען כי המכינה מספקת לשוהים בה למשך שנתיים "לכל הפחות" שירותי שיקום. הדבר עלה גם מחוזר שהוציא משרד הרווחה בעניין מודל תכנית ההכשרה, לפיו שירותי השיקום הם לב ליבה של התוכנית ומטרתה העיקרית. בנוסף לכך, המכינה כוללת עובד סוציאלי, פסיכולוג, מרפא בעיסוק, אחות, אם בית, מטפלים, מדריכי שיקום חברתי, מטפל לילה ועובד ניקיון.

 


לטענת המוסד "מכך עולה כי במסגרת השהות במכינה מוענקת לו מעטפת טיפולית הכוללת רכיבים סיעודיים, רכיבים רפואיים וגם בעיקר שירותי שיקום שהם עיקר התכנית ומטרתה". חלק גדול מקצבת השירותים המיוחדים טומנת בחובה את הצורך בהשגחה ואילו המכינה מבטיחה את הצורך הזה וצרכים רבים אחרים של שמשון.
הביטוח הלאומי אף ביקר את הפרשנות המרחיבה שנתן בית הדין לתקנה 6. "פרשנותו של בית הדין האזורי ללשון התקנה מעניקה לה משמעות חדשה, לפיה הזכאות לקצבת שירותים מיוחדים תישלל רק עקב שהייה במוסד המעניק שירותים רפואיים או שירותי סיעוד ואילו מבוטח השוהה במוסד המעניק שירותי שיקום יהיה זכאי לקצבת שירותים מיוחדים".

 

 

"שיקום רפואי" לעומת "שיקום מקצועי"

כמו בית הדין האזורי בחיפה, גם בית הדין הארצי קבע כי "לא ניתן לראות במכינת 'כנפיים' מוסד המעניק 'שירותי שיקום'". בית הדין הדגיש כי ההשגחה שמקבל שמשון בפועל היא מאביו ולא מהמכינה וכי אין לו מטפל מקצועי ספציפי הצמוד אליו במסגרת המכינה. גם הטיפולים המיוחדים שקיבל שמשון במכינה מהצוות חרגו מהלך הפעילות הרגיל בה.

 


בנוסף, הרחיב בית הדין את פרשנות המונח "שיקום" המופיע בתקנה 6, כך שה"שיקום" שניתן במסגרת המכינה לא נחשב ככזה שאליו מכוונת התקנה. השופטת רונית רוזנפלד מגדירה בפסק הדין את המונח שיקום כ"תהליך שתכליתו להחזיר את הפרט לתפקוד מיטבי בסביבתו הטבעית לאחר פגיעה או מחלה. מטרת השיקום היא לפתח מיומנויות שמסייעות לנפגע להתמודד עם מציאות החיים שלו, הכוללת את הלקות ממנה הוא סובל ולהקנות לו עצמאות מירבית בסיומו". כמו כן היא מבחינה בין השיקום שניתן על ידי המכינה, שהינו מכוון להשתלבות כוללנית בחברה, לבין השיקום אליו מתכוונת תקנה 6 שהינו רפואי.

 


בהיעדר הגדרה ברורה בחוק לגבי סוג השיקום שאליו היא מתכוונת, השופטת מכריעה על פי מטרת התקנה שהנה למנוע כפל קצבאות. כך היא קובעת כי "תכלית ההסדר בכללותו מחייבת קיומה של זיקה משמעותית בין המוגבלות בגינה משולמת לנכה קצבת שירותים מיוחדים, ובין שירותי הרפואה, הסיעוד והשיקום שאותם הוא מקבל".

 


בעניינו של שמשון, לא קיימת אותה זיקה אותה מציינת השופטת. "בשירותי השיקום המיוחדים הללו הניתנים במסגרת המכינה, לא מצאנו זיקה ללקות הקשה ממנה סובל המשיב ולצורך שלו להשגחה מתמדת", היא קובעת. "גם במהלך תהליך השיקום במסגרת המכינה, קרוב לוודאי שגם לאחר שיסיימו בהצלחה, יזדקק המשיב למרבה הצער לאותה רמה של השגחה מתמדת לקראת התקף המחלה המאיין לבוא ובמהלכו של התקף כזה".

 


לכך מוסיף נשיא בית הדין, השופט יגאל פליטמן, לגבי השירותים הניתנים במכינה: "אותה הכשרה, גם אם כוללת שיקום תעסוקתי כאמור, אינה יכולה להיחשב כשירות שיקום חליפי לתכלית מתן הקצבה המשולמת למשיב לאור נכותו". בהתאם לכך, דחה בית הדין הארצי פה אחד את הערעור (30/11/14) וקבע כי קצבת השירותים המיוחדים תוחזר לשמשון וכי השתתפותו בתכנית לא תשלול אותה. 

 

 

למידע נוסף על קצבת שירותים מיוחדיםצרו קשר או התקשרו 5520*