זכויות רפואיות

גמלת ילד נכה

מי זכאי לגמלת ילד נכה?


 
ילד (עד 18 שנים) של מבוטח (גם כזה שנפטר), כולל ילד חורג ומאומץ, העומד באחד התנאים הבאים, זכאי לקצבת ילד נכה:

  • ילד בן 90 יום ומעלה אשר בשל מחלה כרונית זקוק לטיפול רפואי מיוחד. זאת לפי קביעה של רופא מוסמך, מומחה ברפואת ילדים,  מטעם הביטוח הלאומי.
  • ילד בן 3 ומעלה התלוי בעזרת הזולת בשל ליקוי גופני, שכלי או נפשי. על הליקוי לנבוע ממחלה, תסמונת, תאונה או מום מלידה (בכפוף לבדיקת תלות). 
  • ילד, שרופא מוסמך מטעם הביטוח הלאומי ומומחה ברפואת ילדים קבע, שהינו בעל ליקוי מיוחד.
  • מקרים ספציפיים לדוגמה: זקוק לסיוע בתקשורת, זקוק לנוכחות קבועה/מתמדת, ילד אוטיסטי (כולל אספרגר), ילד בעל עיכוב התפתחותי, ילד בעל ראייה לקויה, ילד עם ירידה בשמיעה, ילד בעל תסמונת דאון, ילד בעל תסמונת נדירה וקשה המטילה עומס כבד על המשפחה, ילד זקוק לבדיקות דם תכופות, ילד עם תפקוד לקוי בגפיים, שבירת עצמות פתולוגית, דלקת כרונית קשה בעצמות, טיפול חמצן, אינהלציות, הפרעות אכילה קשות, ילד הזקוי לעירויים רבים, ועוד (הרשימה אינה סגורה).

 

ב-2008 תועדו בישראל 25 אלף ילדים מקבלי קצבת ילד נכה.

ב-2015 תועדו כ-42 אלף ילדים מקבלי קצבת ילד נכה.

שני ילדים נכים ומעלה, באותה משפחה: במשפחות שבהן יש יותר מילד נכה אחד, משולמת קצבה מוגדלת בשיעור של 50% נוספים לכל ילד.

 

מה נחשב "טיפול רפואי מיוחד" לפי החוק?*

 

  • ילד הזקוק אחת לחודש לפחות לעירוי.

 

  • ילד המקבל טיפול קבוע בדיאליזה.

 

  • ילד הזקוק באופן קבוע לצנתור שלפוחית השתן פעמיים ביום לפחות.

 

  • ילד המקבל טיפול אימונוסופרסיבי (מדכא את פעילות מערכת החיסון) קבוע ויומיומי, לאחר השתלת איבר או מח עצם, עד לתקופה של שלוש שנים ממועד ההשתלה בה הילד סובל ממחלה אחרת ממושכת וקשה כתוצאה מהטיפול.

 

  • ילד הזקוק פעם בחודש לפחות לעירוי של תכשירים ציטוטוקסיים (להכחדת תאים ממאירים), או מטופל בקרינה מייננת בשל טיפול ממאיר, אחרי או לפני הטיפול הכירורגי. זאת במשך תקופת הטיפול בקרינה, ובחצי שנה שלאחריה, או בתקופה שבה הילד סובל ממחלה אחרת ממושכת וקשה כתוצאה מהטיפול.

 

  • ילד בעל ליקוי גופני חמור, שבעקבותיו נגרמו לו אחד מהמצבים הבאים:  אורטרוסטמיה, גסטרסוטומיה, גגונוסטומיה, קולוסטומיה או ציסטסטומיה. על הילד להיות מאובחן על ידי רופא מטעם הביטוח לאומי, שקבע כי הוא זקוק לטיפול במשך שנה לפחות.

 

  • ילד המקבל טיפול בחמצן ברוב שעות היממה, או סובל מטרכאוסטומיה.

 

  • ילד הזקוק לטיפול והשגחה בעקבות שבירת עצמות פתולוגית, או דלקות כרוניות בעצמות, שבעקבותיהן אסור לבצע טיפול פיזיותרפי או טיפול שיקומי אחר.

 

  • ילד הזקוק למכשיר עזר בשל חוסר תפקוד מלא של שתי גפיים, או היעדר שתי גפיים.

 

  • ילד הנזקק באופן קבוע לבדיקת דם, לפחות פעמיים ביום לפי הוראת רופא.

 

  • ילד הזקוק לטיפול מיוחד בשל מחלה, או תסמונות נדירות וקשות המכבידות על המשפחה.

 

  • ילד הזקוק באופן קבוע במשך חצי שנה לפחות לשלושה מהבאים: 
1) טיפול באינהלציות או משאפים פעמיים ביום לפחות.
2) טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי פרכוסים או באימונוסופרסיה או במייצבי לחץ דם.
3) פיזיותרפיה יומיומית, לפי הוראות רופא, בשל ליקוי גופני.
4) מעקב במרפאת מומחים פעם אחת לפחות.
5) אשפוז במוסד רפואי, כולל אשפוז יום ואשפוז בית. לא כולל אשפוז בחדר מיון. על האשפוז להיות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה, ולפחות במשך 30 יום. בחצי שנה שלאחר הגשת התביעה, אשפוז במשך 45 יום בשנה. ילדים המאושפזים בבית חולים לצורך טיפול נפשי גם זכאים לגמלה.
6) החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות, או שימוש בחליפת לחץ. השטח הפגוע צריך להיות לפחות חמישית משטח הגוף.
7) נוכחות מתמדת - ילד מעל גיל 90 יום, שרופא מומחה ברפואת ילדים, המוסמך מטעם הביטוח הלאומי, קבע שזקוק לנוכחות מתמדת מכיוון שסובל מליקוי רפואי חמור, מחלה כרונית קשה, הפרעת התנהגות חמורה או פיגור שכלי בינוני ומעלה.

 

 

מה נחשב "טיפול מיוחד" לפי החוק?


ילד העונה על אחד מהתנאים הבאים:

  • בעל עיכוב התפתחותי
  • זקוק לנוכחות קבועה, שלא ניתן להשאירו בלא השגחה גם לפרקי זמן קצרים ובפועל קיימת השגחה ונוכחות מתמדת.
  • בן 3 ומעלה הזקוק לסיוע בתקשורת עם הזולת.
  • סובל מירידה בשמיעה.
  • בעל ליקוי ראייה.
  • סובל מ אוטיזם או פסיכוזה.

 

 

מי לא זכאי לגמלה?

  • ילד נכה המוחזק בתנאי פנימייה או מוסד, בו נותנים שירותי רפואה, סיעוד, או שירותי שיקום. במידה ומקבל הגמלה (בד"כ ההורה) לוקח חלק בטיפול בו, לא תישלל הזכאות לגמלה. בנוסף, אם ההורים משלמים על הוצאות האחזקה של הילד במוסד, יהיו זכאים לגמלה. 
  • ילד נכה המוחזק בידי משפחה אומנת.
  • ילד הנמצא מחוץ לישראל. יוצאים מן הכלל הם מקרים בהם הילד בשליחות עם אחד מהוריו מטעם המדינה, מחוץ לגבולות ישראל. אם השליחות אינה מטעם המדינה, אלא מטעם המעביד, עד תקופה של שנתיים עדיין תהיה זכאות לגמלה. גם מקרים בהם הוציאו את הילד מחוץ לישראל לצורך טיפול רפואי, לתקופה הקצרה משנתיים, יזכו בגמלה.

 

 

הגשת תביעה
את התביעה יגיש הורה הילד הנכה, אפוטרופוס או מי שמחזיק בילד בפועל. יש למלא טופס תביעה לגמלת ילד נכה (בל 7821), ולהגישו לסניף הביטוח הלאומי באזור המגורים.
לתביעה יש לצרף:

  • תעודה רפואית וסיכומי מחלה, הכוללים את פירוט הטיפולים הרפואיים ומועדיהם.
  • מסמכים המאשרים את לימודיו של הילד בגן או בבית ספר, וחתומים על ידי המוסד החינוכי. במידה ומדובר בילד עד גיל 6 שלא במסגרת חינוכית, אפשר להביא אישור על טיפול התפתחותי, חתום ומאושר על ידי גורם מוסמך (כגון מנהל המכון נותן הטיפול).
  • יש להציג תעודה מזהה של מגיש התביעה כעדות לכך שהוא מחזיק בילד.

     

 

 

כדי לקבל גמלת ילד נכה על הילד לעבור וועדה רפואית:

במידה וההורים מעוניינים לוותר על הועדה הרפואית, ושתתקבל החלטה על סמך התביעה והמסמכים שהגישו בלבד, עליהם לציין זאת בטופס התביעה. למרות הסכמת ההורים לוותר על וועדה רפואית, רשאי המוסד לביטוח לאומי לזמנם בכל זאת, במקרים חריגים, אם הוא רואה לנכון.


במידה ולא ויתרו ההורים על הוועדה הרפואית, יזמן הביטוח הלאומי את הילד הנכה. מומלץ להגיע לוועדה הרפואית עם עותקים של המסמכים שהוגשו בתביעה, וכן מסמכים חדשים שלא הוגשו ורלוונטיים לוועדה. במהלך הוועדה, יבדוק רופא מומחה את הילד וישאל את ההורים שאלות לגביו. ההורים יתבקשו לחתום על פרוטוקול הועדה, שכולל את כל הדברים שנאמרו בה, ולאשר שהדברים שנכתבו בו אכן נאמרו.
 


מסיום הוועדה ועד 3 חודשים לאחר מכן, תישלח ההחלטה של הוועדה הרפואית לתובעים בדואר.
 
 
בדיקת תלות
ילדים המוגדרים כתלויים לחלוטין בעזרה בזולת, וגילם עולה על 3 שנים, זכאים ל-188% אחוזי נכות ולתוספת משמעותית בקצבה (4,487 ש"ח סכום הגמלה נכון ל-1/1/16). המשמעות היא שהילד נזקק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות כמו ניידות בבית, התלבשות, אכילה, דאגה להיגיינה אישית והתרחצות.

 

במידה ומדובר בתביעה בעניין זה, יש לבצע בדיקת תלות פיזית לילד. ניתן להגיש לביטוח הלאומי טופס בקשה לבדיקת תלות: "בקשה לבדיקת תלות בעזרת הזולת למקבל קצבת ילד נכה", המכונה גם טופס בל 7824. יש לצרף לבקשה מסמכים רפואיים המצביעים על יכולת תפקוד הילד, ומוכיחים תלות מוחלטת, המצדיקה תוספת תשלום לקצבת ילד נכה.

יש לשים לב שתינוקות וילדים מתחת לגיל 3 אינם זכאים לתוספת זו (188 אחוזי נכות), שכן התקנות קשוחות בעניין זה. 
 
 
תביעה חוזרת
במידה ונדחתה התביעה לגמלה, רשאי התובע להגיש תביעה חדשה לאחר 6 חודשים מיום הדחייה. עם זאת, המוסד לביטוח לאומי יידון בבקשה גם אם לא חלפו 6 חודשים, במקרה שבו לדעת רופא המוסד נוצרו עובדות חדשות, שעשויות להגדיל את שיעור הגמלה. לתביעה החדשה יש לצרף אישור רפואי בדבר החמרה שחלה במצבו של הילד.

 

 

ערעור על אי-אישור קצבת ילד נכה
במידה ולא אושרה הגמלה, או שאושרה חלקית או לתקופה זמנית בלבד, יכול התובע להגיש ערעור.
 


לפי החוק**, ערעור על החלטת פקיד תביעות בנוגע לגמלת ילד נכה, יוגש תוך 90 ימים מיום שנמסרה לתובע הגמלה ההודעה על ההחלטה. יש להגיש את הערעור בכתב ולציין בו נימוקים. הדיון עצמו בערר יחל תוך 60 יום מהיום שהתקבל הערעור ונימוקיו במוסד לביטוח לאומי. המערערים יזומנו לוועדת ערערים לילד נכה שתבדוק את הילד, אך הוועדה גם רשאית שלא לבדוק את הילד, ולדון בערעור על סמך עיון במסמכים בלבד. 
 


ועדת עררים לילד נכה מורכבת משניים או שלושה חברים שהינם רופאים מומחים, אחים בעלי ניסיון בבדיקת תלות ילדים נכים בזולת, פסיכולוגים מומחים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק או קלינאי תקשורת. במהלך הוועדה, רשאים המערערים להיות מיוצגים על ידי רופא מומחה או הרופא שטיפל בהם. הוועדה רשאית לדרוש כי הילד ייבדק בידי יועץ רפואי, או בידי מומחה אח, או יעמוד לבדיקות אחרות שנחוצות לצורך החלטה בערעור. בנוסף, הועדה רשאית לבקש מיועץ מומחה להגיש לה חוות דעת על סמך מסמכים רפואיים ותוצאות בדיקות.
 


במידה והערעור נדחה, ניתן לערער על החלטה זו לבית הדין לעבודה. מכיוון שמדובר בתביעה המעניקה גמלה לנכה, המערערים אף רשאים לקבל סיוע משפטי ללא תשלום מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
 

 

גמלת ילד נכה

התובעים גמלת ילד נכה יכולים להיות זכאים לגמלת סידורים מיוחדים, לפיה משתתף המוסד בהוצאות לסידורים אלו, או לגמלה לעזרה בטיפול ובלימודים. הגמלה מחושבת לפי אחוזים מתוך קצבת נכות מלאה ליחיד, ועומדת על סך של 2149 ₪. כמו כן, הביטוח הלאומי מנפיק תעודת נכה לזכאים לגמלה. מי שזכאי לגמלה המקסימאלית זכאי ל-365 ₪ תוספת, המהווים 17%.
 

 


מגבלות גמלת ילד נכה
אין אפשרות לקבל יותר מגמלת ילד נכה אחת עבור אותה התקופה, ולא תינתן גמלת ילד נכה במקביל לגמלת ניידות. קיימים יוצאי דופן, כמו מקרים בהם:

  • הילד זקוק לכסא גלגלים.
  • ישנם יותר משני ילדים נכים במשפחה ואחד מהם מקבל קצבת ניידות.
  • נקבע לילד 80% ניידות.


 


במקרה ששני הילדים במשפחה זכאים לגמלת ילד נכה וגמלת ניידות, ניתן לבחור בין קבלת שתי גמלאות: גמלת ניידות וגמלת ילד נכה, או קבלת שתי גמלאות לילד נכה וגמלת ניידות אחת.
 


הסכום הכולל שניתן לקבל עבור אותו הילד באותה התקופה לא יעלה על סכום השווה ל117% מקצבת יחיד מלאה. ילד שזכאי לגמלה בשל יותר מליקוי אחד, יזוכה בגמלה הגבוהה יותר.
 
 


תקופת הזכאות לקצבת ילד נכה
המוסד לביטוח לאומי רשאי להגביל את משך זמן קבלת הגמלה אם לדעתו קיימות נסיבות העשויות להשפיע על הזכאות לגמלה, או על שיעורה. לאחר 6 חודשים מיום קבלת ההחלטה לתת גמלה, יכול הביטוח הלאומי לבדוק מחדש את הזכאות ושיעורה. גם אם לא עברו 6 חודשים, אך התגלו עובדות חדשות שלא היו ידועות בזמן שהתקבלה התביעה לקצבה, יכול המוסד לבדוק מחדש את הזכאות.
 


גם הזכאי לגמלה רשאי להצהיר בפני הביטוח הלאומי על החמרה במצב הילד ולצרף על כך אישור מרופא. במקרה כזה יבדוק הביטוח הלאומי את המצב ויקבע מחדש את הזכאות.
 


תחילת הזכאות לגמלה
הזכאות מתחילה ב-1 בחודש שבו הוגשה התביעה לגמלה. קיימים מקרים מיוחדים, בהם לפי המסמכים הרפואיים התנאים המזכים בגמלה התקיימו לפני הגשת התביעה. במקרים אלו קיימת זכאות רטרואקטיבית לקבלת הגמלה ויש לבקשה יחד עם הגשת התביעה.
 


מקרים של זכאות רטרואקטיבית עד חצי שנה לפני הגשת התביעה: ילד שסובל מעיכוב התפתחותי.
 


מקרים של זכאות רטרואקטיבית עד שנה לפני הגשת התביעה:

  • ילד התלוי בעזרת הזולת.
  • ילד הזקוק לנוכחות מתמדת.
  • ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד.
  • ילד עם תסמונת דאון, ירידה בשמיעה, ליקוי ראייה, ליקוי בתקשורת, אוטיזם, פסיכוזה וכו'.

 
 

 

הטבות נוספות למקבלי קצבת ילד נכה

 
עיקול
לא ניתן לעקל גמלת ילד נכה, וניתן לקבל הסרת עיקול ספציפית לכספים של הגמלה.

 


הטבה בחשבון המים
זכאות לתוספת חודשית של 3.5 מ"ק מים בתעריף הנמוך בצריכת המים הביתית, בביתו של מקבל הגמלה בלבד. תושב שאינו זכאי לגמלה מחויב לשלם על צריכת מים מעבר לכמות של 3.5 מ"ק בתעריף גבוה יותר. את רשימת הזכאים הפוטנציאלים מעביר הביטוח הלאומי לרשות המים.
 


הנחה בחשמל
מבוטח המקבל גמלה לנכה עקב תלותו בזולת או לטיפול רפואי מיוחד (פרט לילד הזקוק לבדיקות דם), יכול להיות זכאי להנחה של עד כ- 50% על צריכת חשמל של 400 קילו-וואט לשעה בכל חודש. חשבון החשמל מגיע פעם בחודשיים, ולכן ההנחה הניתנת בכל חשבון תהיה על צריכת עד 800 קילו-וואט. את רשימת הזכאים הפוטנציאלים מעביר הביטוח הלאומי לחברת החשמל.
 


הנחה בארנונה
זכאות להנחה של עד כ80% בארנונה, בכפוף לתקנות הרשות המקומית. רשימות הזכאים הפוטנציאלים מועברות לרשויות המקומיות על ידי הביטוח הלאומי.
 
 
ניתן למצוא באתר הביטוח הלאומי הטבות נוספות בארגונים אחרים כגון: משרד החינוך, משרד האוצר וקופות גמל, קופת חולים, משרד התחבורה (אגרת רישוי), משרד התחבורה (תו חניה לנכה), משרד הרווחה ומשרד הבינוי והשיכון.

 

 

* תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע- 2010
** תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (ועדות עררים לשירותים מיוחדים ולילד נכה , ) התשנ"ה-1995

 

 

ייתכן שגם לכם מגיע פיצוי כספי. פנו עכשיו ל'זכותי'.  צרו קשר דרך האתר או חייגו 5520*